ในประเทศไทยตั้งอยู่ในเขตร้อนชื้น มีภูมิอากาศเหมาะสมแก่การเจริญเติบโต และขยายพันธุ์ของสิ่งมีชีวิตนานาชนิดตั้งแต่จุลินทรีย์, เห็ด, รา, ตลอดจนพืชและสัตว์นานาพันธุ์ ซึ่งจุลินทรีย์, รา, และเห็ดเหล่านี้สามารถสร้างสารพิษชีวภาพที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมนุษย์ได้
สารพิษชีวภาพคือ สารที่เกิดจากกระบวนการทางสรีรวิทยาของสิ่งมีชีวิตต่างๆ เมื่อคนหรือสัตว์ได้รับสารดังกล่าวนี้เข้าไปในร่างกายแล้ว ก่อให้เกิดพยาธิสภาพทำให้เจ็บป่วยจนกระทั่งถึงแก่ชีวิตได้
สารพิษจากจุลินทรีย์
จุลินทรีย์หลายชนิดสามารถสร้างสารพิษได้ ส่วนใหญ่มักปนเปื้อนในอาหาร หรือเครื่องดื่ม และสร้างสารพิษปนอยู่ในอาหารนั้น เมื่อคนรับประทานเข้าไปจะก่อให้เกิดโรคอาหารเป็นพิษ บางชนิดมีอาการจำเพาะ และมีพิษร้ายแรงจนทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ ส่วนใหญ่มักสามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะอาการทางคลินิก และนำเทคนิคทางระบาดวิทยามาช่วยโดยการตอบคำถาม (ตารางที่ 1)จากการตอบคำถามดังกล่าวนี้ จะช่วยให้สามารถให้การวินิจฉัยภาวะอาหารเป็นพิษในเบื้องต้นได้ สามารถจำแนกภาวะพิษตามลักษณะเด่นของอาการตามระบบที่สำคัญได้เป็น 2 ประเภทคือ
1. พิษต่อระบบทางเดินอาหารได้แก่ พิษจากสาร enterotoxin หรือ endotoxin ของแบคทีเรียบางชนิด 2. พิษต่อระบบประสาท ได้แก่ โรค botulin
พิษต่อระบบทางเดินอาหาร
-
สารพิษซึ่งสร้างจากจุลินทรีย์ ก่อให้เกิดอาการเด่นทางระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ ปวดมวนท้อง, คลื่นไส้อาเจียน, อุจจาระร่วง เป็นต้น ส่วนใหญ่เริ่มเกิดอาการภายใน 24-72 ชั่วโมง และระยะเวลาที่ป่วยมักไม่เกิน 1-2 วัน เรียกสารชีวพิษที่ก่อให้เกิดอาการดังกล่าวนี้ว่า "enterotoxin" สามารถจำแนกสารชีวพิษนี้ตามผลของความร้อนเป็น 2 ประเภทคือ
-
-
1.1 สารชีวพิษที่ไม่สามารถทำลายได้ด้วยความร้อนได้แก่ สารพิษจากเชื้อ Staphylococci และ Escherichia coli
-
-
1.2 สารชีวพิษที่สามารถทำลายได้ด้วยความร้อนได้แก่ สารพิษจากเชื้อ Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus, Bacillus cereus ทั้ง Type I และ II และ Campylobacter jejuni
-
นอกจากนี้ยังมี endotoxin ของแบคทีเรียบางชนิด ได้แก่ Salmonellae และ Shigellae สามารถก่อให้เกิดอาการพิษต่อระบบทางเดินอาหารได้เช่นกัน แต่สารชีวพิษนี้จะถูกทำลายเมื่อแบคทีเรียตาย
-
การวินิจฉัย
-
จากการตอบคำถาม(ตารางที่ 1) และจากประวัติ อาการแสดง ระยะเวลาฟักตัว(ตารางที่ 2) การตรวจอุจจาระ รวมทั้งการเพาะเชื้อจากอาหาร อุจจาระ อาเจียน และบางครั้งจากเลือด จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคและวินิจฉัยชนิดของจุลินทรีย์ที่เป็นสาเหตุได้ ซึ่งจะนำไปสู่การรักษา และการป้องกันมิให้เกิดภาวะพิษแพร่ระบาดออกไป
-
การรักษา
-
เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับพิษโดยทั่วไปได้แก่ การรักษาตามอาการและประคับประคอง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการอาเจียน และท้องเดินก่อนมาถึงโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการดังกล่าวในช่วงแรกของการรักษา ควรกระตุ้นให้อาเจียน ให้ผงถ่าน และให้ยาระบายด้วย ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องควรได้รับยาคลายการเกร็งตัวของลำไส้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการพยากรณ์โรคที่ดีและมักหายเป็นปกติภายใน 18-36 ชั่วโมง โดยไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะ แต่เนื่องจากบางครั้งอาจยังมีเชื้อโรคซึ่งสร้างสารชีวพิษดังกล่าวอยู่ในร่างกาย การป่วยจากเชื้อบางตัวจึงควรให้ยาปฏิชีวนะด้วย (ตารางที่ 2)
-
การป้องกัน
-
เก็บอาหารเข้าตู้เย็นทันที หลังจากปรุงเสร็จใหม่ๆ โดยเฉพาะอาหารพวกเนื้อสัตว์
-
ไม่รับประทานอาหารที่สกปรก หรืออาหารที่สงสัยว่าจะเสีย รวมทั้ง อาหารปรุงสำเร็จ หรืออาหารสำเร็จพร้อมปรุงที่ไม่ได้มาตรฐาน แม้ว่าจะนำมาอุ่นให้เดือดแล้วก็ตาม
-
ไม่รับประทานไข่ดิบ เนื้อสัตว์ดิบและอาหารทะเลดิบๆ รวมทั้งน้ำนมที่ไม่ผ่านการพาสเจอร์ไรซ์ เพราะเชื้อบางชนิดเช่น Salmonellae สามารถพบได้ในลำไส้ของสัตว์เลี้ยงแทบทุกชนิดทั้งสัตว์ปีกและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม และไข่อาจติดเชื้อได้ตั้งแต่ยังไม่สร้างเปลือก
-
ผู้ปรุงอาหารควรได้รับการตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยเฉพาะต้องปราศจากโรคผิวหนัง หรือโพรงจมูกอักเสบ รวมทั้งการเพาะเชื้อจากอุจจาระ ต้องไม่พบเชื้อ Salmonellae หรือ Shigellae
-
ให้สุขศึกษาแก่ผู้ปรุงอาหาร
พิษต่อระบบประสาท (โรค botulism)
-
เกิดจากสารพิษที่สร้างโดยเชื้อ Clostridium botulinum ซึ่งเป็น spore-forming, anaerobic, gram positive bacillus มีอยู่ 8 สายพันธุ์ สปอร์ของเชื้อนี้ทนความร้อนมากทนได้แม้ต้มเดือดนานถึง 1 ชั่วโมง (ต้องได้ความร้อนชื้น 120oC เป็นเวลา 30 นาที จึงจะสามารถทำลายสปอร์ของเชื้อนี้ได้) และสามารถงอกในอาหารและสร้างสารพิษได้ ถ้าอยู่ในภาวะไม่มีอากาศ pH มากกว่า 4.5 และอุณหภูมิสูงกว่า 27oC แต่สารพิษนี้สามารถถูกทำลายได้ด้วยความร้อน (80oC นาน 30 นาที หรือ 100oC นาน 10 นาที)
-
พยาธิสรีรวิทยา
-
สารพิษ botulin เป็นสารที่มีพิษมาก ขนาดเพียง 1 picogram (10-9 mg) ต่อน้ำหนักตัว 1 kg สามารถทำให้คนตายได้ ออกฤทธิ์โดยการจับกับ peripheral neuromuscular junction อย่างรวดเร็วและไม่กลับคืน ทำให้ไม่มีการหลั่ง acetylcholine จึงเกิดภาวะ presynaptic block ซึ่งแบ่งได้เป็น 4 แบบคือ
-
Classical botulism เกิดจากการรับประทานอาหารที่มีสารพิษ botulin มีระยะฟักตัวประมาณ 12-36 ชั่วโมงหรือนานกว่า
-
Infant botulism เกิดในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี จากการรับประทานสิ่งปนเปื้อนเชื้อ C. botulinum เข้าไปแล้วเชื้อสร้างสารพิษในร่างกาย และดูดซึมเข้าสู่ร่างกายอย่างช้าๆ อาการจะเกิดอย่างค่อยเป็นค่อยไป ไม่เฉียบพลันเหมือนแบบแรก คาดว่าเกิดจากการที่เด็กยังไม่มีภูมิคุ้มกัน
-
Wound botulism จากการติดเชื้อ C. botulinum ที่บาดแผล แล้วสารพิษค่อยๆ ถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย มักเกิดในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ และมีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อลึกๆ หรือกระดูกหักที่มีแผลเปิด ส่วนใหญ่แผลมักสกปรก และไม่ได้รับการทำความสะอาดที่เพียงพอ ต่อมาอาจมีหนองไหล และเจ็บบริเวณแผล อาการพิษ botulin จะเกิดใน 4-18 วันหลังจากมีบาดแผล อย่างไรก็ตามแผลอาจดูสะอาดหรือไม่มีลักษณะการติดเชื้อก็ได้
-
Undetermined เกิดในผู้ป่วยอายุมากกว่า 1 ปี จากการกินอาหารที่มีเชื้อ C. botulinum type A มีระยะฟักตัวยาว มักมีอาการและตรวจพบสารพิษในเลือดและอุจจาระ ภายหลังจากได้รับเชื้อประมาณ 3 สัปดาห์ ส่วนใหญ่มักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร ที่ได้รับการรักษาโดยการทำ Truncal vagotomy, antrectomy และ Billroth I anastomosis ทั้งนี้คาดว่าเกิดจากความบกพร่องของ gastric acid barrier, gut flora และการเคลื่อนไหวของลำไส้ ซึ่งทำให้เชื้องอกและสร้างสารพิษได้
-
อาการ
-
แม้ว่าโรค botulism จะเกิดจากการรับประทานอาหารที่มีสารพิษ botulin ก็ตาม แต่จะมีอาการในระบบทางเดินอาหารในวันแรกไม่มากนักและมักจะแยกจากอาการพิษจากสารพิษชนิดอื่นไม่ได้ ประกอบกับแพทย์มักไม่ค่อยได้พบผู้ป่วยเหล่านี้บ่อยนัก ผู้ป่วยรายแรกในการระบาดแต่ละครั้ง ซึ่งมักเป็นรายที่ได้รับสารพิษมากที่สุด จึงมักได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดเสมอ
-
อาการทางระบบทางเดินอาหารในช่วงแรก ซึ่งได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด และปวดท้อง อาจมีหรือไม่มีก็ได้ แต่หลังจากนั้นประมาณครึ่งวันถึงหลายๆวัน อาการต่างๆก็จะค่อยๆ ปรากฏชัดเจนขึ้น ได้แก่ ปากคอแห้ง พูดไม่ชัด เห็นภาพซ้อน เนื่องจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ III หรือ VI เป็นอัมพาต กลืนลำบาก ท้องผูก ปัสสาวะไม่ออก และหายใจลำบาก
-
อาการต่างๆ ดังกล่าวนี้ส่วนใหญ่เป็นอาการทาง anticholinergic แต่สภาพจิตใจ ความรู้สึกตัว การตรวจระบบประสาทรับความรู้สึก และรีเฟลกซ์จะยังปกติ ซึ่งต่างจากอาการพิษจากยาในกลุ่ม anticholinergic และ พิษจากเห็ด Amanita muscarina
-
การวินิจฉัย
-
อาการที่ทำให้นึกถึงโรค botulism คือ ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบทางเดิน อาหารเล็กน้อย ปากแห้ง กลืนลำบาก ร่วมกับอาการของเส้นประสาท abducens และหรือ oculomotor เป็นอัมพาต การวินิจฉัยทำได้โดยการสัมภาษณ์ประวัติ (ตารางที่ 1) ในผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวจะสามารถให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรค botulism ได้ชัดเจน เมื่อตรวจพบสิ่งต่างๆ ต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อคือ
-
พบ C. botulinum ในอุจจาระหรือบาดแผล
-
ตรวจพบสารพิษโบทูลินในซีรั่ม, อุจจาระ หรืออาหารที่ผู้ป่วยกิน
-
อาการป่วยเข้าได้กับอาการป่วยของผู้ป่วยในการระบาดครั้งเดียวกับที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยแล้ว
-
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทำกันเป็นประจำ รวมทั้งการตรวจน้ำไขสันหลังมักปกติ การตรวจเพื่อสืบค้นและวินิจฉัยแยกโรค ควรทำการตรวจดังนี้
-
1. Edrophoneum (Tenselon test) ใช้วินิจฉัยแยกโรคจาก myasthenia gravis ซึ่งตอบสนองดีต่อการทดสอบ แต่ในโรค botulism จะตอบสนองน้อยมาก
-
2. Electromyography ในโรคพิษสาร botulin จะมีลักษณะ brief,small abundant motor unit action potentials (BSAP) ซึ่งแยกจากโรคของกล้ามเนื้อได้ คือ ในโรค botulism muscle enzymes และ muscle biopsy จะปกติ
-
3. ตรวจหาเชื้อ C. botulinum และสารพิษ botulin ในซีรั่ม, อุจจาระ,อาเจียน, อาหารในกระเพาะอาหาร, อาหารที่สงสัยรวมทั้ง exudate, debrided tissue, และ swab จากแผลของผู้ป่วย สิ่งส่งตรวจต่างๆ เหล่านี้ ต้องเก็บด้วยความระมัดระวังก่อนที่จะให้ antitoxin แล้วแช่แข็งไว้ และตรวจให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้
-
การรักษา เช่นเดียวกับการรักษาโรคจากการได้รับสารพิษโดยทั่วไป ได้แก่
-
-
1. การรักษาประคับประคองให้พ้นขีดอันตรายต่อชีวิต ผู้ป่วยโรคนี้จะถึงแก่กรรมจากการหายใจล้มเหลว ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการ bulbar paralysis ต้องรีบใส่ท่อหลอดลมแล้วใช้เครื่องช่วยหายใจทันที
-
-
2. การเร่งขจัดสารพิษออกจากร่างกาย ควรทำการล้างท้องผู้ป่วยทุกราย แม้ว่าผู้ป่วยจะมาถึงช้าก็ตามเพราะ มักจะมีสารพิษหลงเหลืออยู่ในทางเดินอาหารเสมอ และพิษเพียงจำนวนน้อยก็เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ นอกจากนี้ต้องให้ผงถ่านและยาระบายด้วย อาจทำ whole bowel irrigation ถ้าสามารถทำได้
-
-
3. การใช้ยาต้านพิษ มียาที่ใช้อยู่ 2 ชนิดคือ botulinum antitoxin และ Guanidine hydrochloride
-
3.1 Botulinum antitoxin สามารถป้องกันการเกิดอัมพาตได้ แต่เมื่อกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตแล้ว ยานี้จะไม่มีประสิทธิผลในการรักษา เนื่องจาก antitoxin จะได้ผลจำเพาะต่อสายพันธุ์ที่นำมาทำ antitoxin ชนิดใดชนิดหนึ่งเท่านั้น อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มียานี้ในประเทศไทย สำหรับในสหรัฐอเมริกาจะมี antitoxin อยู่ 6 ชนิดคือ ชนิดที่จำเพาะต่อสายพันธุ์ 4 ชนิดได้แก่ A,B,E และ F ชนิด trivatent (ABE)
-
เนื่องจากสารพิษ botulin เป็นสารพิษที่มีอันตรายร้ายแรงมาก ประกอบกับมีข้อมูลสถิติเกี่ยวกับการรักษาโรคนี้ไม่มากนัก ดังนั้นถ้ามี antitoxin อยู่ควรให้ trivalent antitoxin (A = 7,500 หน่วย, B = 5,500 หน่วย และ E = 8,500 หน่วย) เข้าหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจากสารพิษ botulin ทุกราย ไม่ว่าจะให้การวินิจฉัยได้เมื่อไรก็ตาม แต่ก่อนให้ควรทดสอบว่าเป็นซีรั่มม้าหรือไม่ ถ้าจำเป็นควรทำ desensitization และต้องเตรียม epinephrine ไว้ให้พร้อมเสมอ
-
3.2 Guanidine hydrochloride มีรายงานว่าเมื่อให้ผู้ป่วยรับประทานขนาด 15-40 mg/kg/day พบว่าการทำงานของกล้ามเนื้อลูกตาและกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น โดย guanidine ช่วยเสริมการหลั่ง acetylcholine อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาควบคุมที่ดีพอที่จะสนับสนุนว่าได้ผลหรือไม่ ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้มักมีผลข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งเกิดจาก intestinal ileus
-
3.3 Penicillin ยังไม่มีรายงานใดที่แสดงให้เห็นว่า สามารถป้องกันการงอกของสปอร์ในทางเดินอาหาร แม้ในแบบที่เกิดในทารก, ติดเชื้อที่บาดแผล หรือแบบอื่นๆ ได้
-
การป้องกัน
-
ต้องระลึกไว้เสมอว่า อาหารกระป๋องและอาหารที่ถนอมไว้ในภาชนะที่อับอากาศ เช่น ขวด, ไห ฯลฯ อาจมีการปนเปื้อนพิษ botulin ได้เสมอ และบางครั้งอาหารนั้นอาจไม่มีกลิ่น หรือรสที่ผิดปกติได้ โดยเฉพาะถ้าปนเปื้อนเชื้อบางสายพันธุ์โดยเฉพาะชนิด E ซึ่งไม่สร้าง proteolytic enzyme อาหารจะไม่มีกลิ่น หรือรสที่ผิดปกติ แต่มีพิษ การป้องกันจึงต้องพิถีพิถัน และมีข้อควรระวังดังนี้
-
การเลือกอาหารกระป๋องควรปฏิบัติดังนี้
-
-
1. ซื้ออาหารกระป๋องที่มีวัน เดือน ปีที่ผลิต และวันหมดอายุ
-
-
2. มีหมายเลขทะเบียน และมีเครื่องหมายรับรองมาตรฐาน
-
-
3. กระป๋องต้องมีลักษณะเรียบ ไม่มีรอยรั่วตามตะเข็บ ฝากระป๋องและตัวกระป๋องไม่มีสนิม ไม่บวมพอง แฟบ หรือบุบบู้บี้
-
เมื่อเปิดกระป๋องออกจะต้องไม่มีลักษณะดังนี้
-
-
1. ไม่มีลมดันออกมา
-
-
2. กลิ่นและรสของอาหารต้องไม่ผิดปกติ
-
-
3. ด้านในกระป๋องที่ทำด้วยแผ่นเหล็กต้องเคลือบด้วยดีบุก แล้วเคลือบแลคเกอร์อีกชั้นให้ทั่วและสม่ำเสมอ และต้องไม่มีตะกั่ว สนิมเหล็ก หรือสีอื่นใดติดอยู่ นอกจากสีของแลคเกอร์ หรือสีของดีบุก และภายในกระป๋องต้องไม่มีรอยที่เกิดจากการกัดกร่อน ภายหลังจากเปิดกระป๋องแล้วมีข้อปฏิบัติเกี่ยวกับอาหารที่ผ่านการถนอมในภาชนะที่อับอากาศดังนี้
-
-
- ถ้าเป็นอาหารคาวให้เทใส่ภาชนะหุงต้ม แล้วอุ่นให้เดือดนานอย่างน้อย 10 นาที ห้ามชิมอาหารที่ยังไม่ได้อุ่นเด็ดขาด เพราะขนาดของสารพิษโบทูลินที่ทำให้ตายได้นั้นน้อยเพียงแค่ชิมนิดเดียวเท่านั้น
-
-
- ถ้ายังไม่รับประทานทันที หรืออาหารเหลือรับประทานไม่หมด ให้เก็บไว้ในภาชนะที่สะอาด มีฝาปิดมิดชิด แล้วนำเข้าตู้เย็นทันที ห้ามเก็บไว้ในกระป๋องและเมื่อจะนำมารับประทานใหม่ควรอุ่นให้เดือดทุกครั้ง เพราะมีเชื้อของสายพันธุ์ที่สามารถเจริญและสร้างสารพิษได้ที่อุณหภูมิต่ำเพียง 5oC
-
สำหรับโรคพิษ botulin ที่เกิดในทารก สามารถป้องกันได้โดยการทำความสะอาดอาหารและวัตถุต่างๆ ที่เด็กอาจนำเข้าปาก
-
การพยากรณ์โรค
-
ถ้าผู้ป่วยได้รับการช่วยหายใจที่ดี พร้อมทั้งการให้ parenteral nutrition ที่เหมาะสมในช่วงเฉียบพลัน ก่อนที่จะเกิดภาวะ hypoxia หรือ aspiration pneumonitis ผู้ป่วยอาจไม่ถึงแก่กรรมได้ และถึงแม้จะมีการรักษาพยาบาลที่ดี ระยะแรกของโรคอาจต้องใช้เวลานาน อาการส่วนใหญ่จะหายเป็นปกติในหลายๆ เดือนถึง 1 ปี อย่างไรก็ตามเนื่องจากการพยากรณ์โรคระยะยาวดีมาก การนึกถึง วินิจฉัยให้ได้ และเริ่มให้การรักษายิ่งเร็วเท่าไรก็จะยิ่งดีเท่านั้น รวมทั้งรัฐบาลจะต้องดำเนินการให้สถานพยาบาลทุกแห่งมี botulinum antitoxin ไว้ให้พร้อมเสมอ
|
เอกสารอ้างอิง
-
Bartholomew BA, Stringer MF. Clostridium perfringens enterotoxin: a brief review. Biochem Soc Trans 1984;12: 195-197.
-
Chia JK, Clark JB, Ryan CA, et al. Botulism in an adult associated with food-borne intestinal infection with Clostridium. N Engl J Med 1986;315:239-241.
-
Dowell VR Jr, McCroskey LM, Hatheway CL, et al. Coproexamination for botulinum toxin and Clostridium botulinum: a new procedure for laboratory diagnosis of botulism. JAMA 1977;238:1829-1837.
-
Sellin LC. Botulism-an update. Milit Med 1984;149:12-16.
-
Simpson LL. The origin, structure, and pharmacological activity of botulinum toxin. Pharmacol Rev 1981;33:155-188.
-
Terranova W, Blake PA. Bacillus cereus food poisoning. N Engl J Med 1978;298:143-144.
|