ฉันเป็นมะเร็งจริงหรือ
อ.พญ.นิลวรรณ นิมมานวรวงศ์
ชายอายุ 60 ปี เจ้าของกิจการขายวัสดุก่อสร้าง เป็นคนรับผิดชอบ ขยันขันแข็ง ฐานะการเงินมั่นคง เป็นหัวหน้าครอบครัวที่ดี ดูแลภรรยาอายุ 59 ปี และลูก 4 คน จนลูกจบระดับปริญญาและมีงานการดี สุขภาพแข็งแรงดีมาตลอด จนเมื่อ 10 กว่าปีก่อนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยกินยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่ เป็นชายสูงอายุที่แข็งแรง
ต้นปี 2555 เริ่มมีอาการอ่อนเพลีย กินอาหารได้น้อยลง น้ำหนักลดลงจาก 82 เหลือ 76 กิโลกรัมใน 2 เดือน จึงไปตรวจที่คลินิกใกล้บ้าน แพทย์แจ้งว่า “อาการนี้เกิดจาก ตับและไตวาย ให้ไปตรวจต่อที่โรงพยาบาลดีกว่า”
ผู้ป่วยและครอบครัวตกใจมาก ทำอะไรไม่ถูก ได้แต่คิดว่า “เป็นไปได้อย่างไรกัน ในเมื่อฉันดูแลสุขภาพอย่างดีมาตลอด!”
ผู้ป่วยจึงไปตรวจซ้ำที่โรงพยาบาลเอกชนอย่างละเอียด แพทย์บอกว่าเป็นเพียง ตับอักเสบ ผู้ป่วยและครอบครัวจึงสับสนมากขึ้น “แย่แล้ว นี่ฉันเป็นอะไรกันแน่? เป็นตับและไตวาย หรือ เป็นตับอักเสบ” จึงมาตรวจซ้ำอีกครั้งที่โรงพยาบาลรามาธิบดี
ผลตรวจร่างกาย ท้องอืดเล็กน้อย ขา 2 ข้าง บวมกดบุ๋มเล็กน้อย นอกนั้นไม่พบความผิดปกติ
ผลตรวจเลือด
CBC: Hb 12.6 g/dL, Hct 36.7%, MCV 89.6 fL, WBC 5600/cu.mm (N 61, L24, M 10%), Plt 271,000/cu.mm
Liver function test: Alkaline phosphatase 272, AST 105, ALT 50, GGT 436 U/L, Cholesterol 225, Albumin 27.9, Globulin 43.8, Total bilirubin 1.1, Direct bilirubin 0.6 mg/dL
Renal function test: BUN 19, Creatinine 1.45 mg/dL, Estimated GFR 49.5 ml/min/1.73m2
Immunology: HBsAg negative, Anti-HBs positive, Anti-HCV negative
แม้จะมีประวัติอาการไม่รุนแรงมากนัก ผลตรวจร่างกายก็ไม่ค่อยผิดปกติ แต่ผลรวมของทั้งประวัติ ตรวจร่างกายและค่าเลือด บ่งบอกว่าน่าจะมีโรคที่ตับจริง จึงแนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมต่อ พร้อมทั้งประเมินว่าหากตรวจพบสิ่งผิดปกติมาก เช่น มะเร็ง ผู้ป่วยอยากจะให้บอกผลอย่างไร กับใครบ้าง
ผู้ป่วยตอบว่า "เพื่อนผมน่ะ เป็นมะเร็งตายไปหลายคนแล้ว ทั้งที่แข็งแรงดีมาตลอด เห็นกันอยู่หลัด ๆ ถ้าผมเป็นอะไร ก็บอกมาตามตรงเถอะ ผมรับได้”
ผลการตรวจเพิ่มเติม พบ ก้อนมะเร็งเต็มกลีบขวาของตับ ร่วมกับแพร่กระจายเข้าสู่ portal vein และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องแล้ว
เมื่อพบว่าระยะของโรคเกินกว่าจะรักษาได้ด้วยการผ่าตัดหรือเคมีบำบัด ผู้ป่วยจึงตัดสินใจกลับไปลองกินยาสมุนไพร ร่วมกับ ขอกลับมาติดตามการรักษาอาการไปด้วย ปรากฏว่าอาการอ่อนเพลียเบื่ออาหารดีขึ้นอย่างน่าประหลาด กินได้มาก สดชื่นแจ่มใสขึ้น
"หมอ ผมไปกินยาพื้นบ้านที่เพื่อนแนะนำมาแล้ว มันทำให้ดีขึ้นมากเลย ดีวันดีคืนอย่างนี้ ผมว่า มันไม่ใช่มะเร็งหรอก"
แม้ว่าแพทย์จะรู้วินิจฉัยโรค แต่ก็ไม่จำเป็นต้องทำลายความหวังของผู้ป่วยด้วยการตอกย้ำว่า “ใช่มะเร็งแน่นอน” คนเรามีสิทธิ์จะหวัง แม้ว่า สถานการณ์จะดูน่าหมดหวัง เพราะ ความหวังคือแรงจูงใจในการมีชีวิตอยู่ ทำให้ชีวิตมีจุดหมาย และมีความหมายมากขึ้น การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวด้วยความเข้าอกเข้าใจและช่วยบรรเทาความทุกข์ทรมานด้านต่าง ๆให้ จึงมีความสำคัญกว่า การพยายามยืนยันความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคของตนเอง(แพทย์)
ต่อมาเมื่ออาการทรุดลง อืดแน่นท้องมากขึ้น ตัวเหลืองตาเหลือง กินได้น้อยลง ขาบวมมาก ไม่มีแรงเดิน ผู้ป่วยจึงยอมรับกับตัวเองได้มากขึ้นว่า โรคของตนรุนแรงจริง และไม่สามารถกลับไปเหมือนเดิมหรือดีขึ้นกว่าเดิมได้อีก จึงอยากขอให้“อยู่”อย่างไม่ทรมานเกินไป
เมื่อเข้าสู่วาระสุดท้าย ผู้ป่วยสับสน อ่อนเพลียมาก ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลง จนครอบครัวไม่สามารถดูแลกันเองที่บ้านได้ จึงนำส่งผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการระยะสุดท้าย ทุกคนพร้อมใจกันทำตามความต้องการของผู้ป่วยที่ยืนยันเสมอว่าไม่ต้องการยื้อชีวิตหากมีความทรมาน ในที่สุด ผู้ป่วยซึมลงและเสียชีวิตอย่างสงบ หลังจากพบวินิจฉัยโรคได้ 4 เดือน
บทสรุป
“ความไม่แน่นอน คือ ความแน่นอนในทางการแพทย์” (Medical uncertainty) ในช่วงแรกที่แม้อาการไม่ชัดเจน แต่กลับตรวจเจอโรคระยะสุดท้าย กรณีนี้ไม่ได้เกิดจากความไม่รู้ของแพทย์คนแรกๆ แต่เป็นความจริงทางธรรมชาติที่มีความไม่แน่นอนอยู่เสมอ(1) การวินิจฉัยโรคเป็นการคาดการณ์ตามความน่าจะเป็น ณ เวลาหนึ่งๆ ยิ่งผู้ป่วยรายนี้มีประวัติดูแลตนเองมาอย่างดี แล้วเกิดอาการผิดปกติที่ดูเป็นสัญญาณเตือนแปลกๆ ก็ยิ่งทำให้ต้องถามประวัติและตรวจอย่างละเอียดรอบคอบ แต่ก็ไม่ควรกลัวเสียจนส่งตรวจแบบเหวี่ยงแห เพราะจะยิ่งทำให้รับมือกับผลตรวจที่อาจจะออกมาไม่แน่นอนกว่าเดิม
แพทย์จึงควรซักประวัติอย่างมีสติ ใช้ความละเอียดรอบคอบในการประเมิน และพูดคุยกับผู้ป่วยให้เข้าใจความน่าจะเป็นของโรค ณ ขณะประเมินอย่างละเอียด เพื่อการตัดสินใจร่วมกัน(2)ซึ่งจะทำให้ทั้งแพทย์และผู้ป่วยรับมือกับความไม่แน่นอนในทางการแพทย์ที่จะเกิดขึ้นได้ การตั้งใจสื่อสารให้เข้าใจกันและดูแลผู้ป่วยอย่างองค์รวม จะทำให้เห็น“ตัวตน”และ “ความเจ็บป่วยที่แท้จริง”ของผู้ป่วย มากกว่าเห็นผู้ป่วยเป็นเพียงตัว “โรค”(1)
ส่วนปฏิกิริยาของผู้ป่วย ที่ช่วงแรกมีท่าทียอมรับกับการวินิจฉัยโรคมะเร็ง แต่เมื่ออาการดีขึ้น กลับปฏิเสธว่าตนไม่ได้เป็นมะเร็ง เป็นกลไกทางจิตใจที่ถูกใช้อย่างไม่รู้ตัว ในการปกป้องตนเองไม่ให้เจ็บปวดสิ้นหวังจนเกินไป (defense mechanism)(3)ในช่วงที่ชีวิตกำลังเผชิญหน้ากับข่าวร้าย ทำให้เขาคิดกลับไปกลับมา กึ่งเชื่อกึ่งไม่เชื่อ เพื่อประคองความเจ็บปวดจากการเผชิญความจริงที่ว่า “ฉันกำลังจะตายจากไป” ดังนั้น การปฏิเสธคำวินิจฉัยโรค จึงไม่ใช่ การไม่เชื่อ หรือ ไม่เคารพต่อการวินิจฉัยของแพทย์ ผู้ป่วยจะค่อยๆยอมรับความจริงของตนเองได้มากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป(4)ซึ่งความเจ็บป่วยก็จะเฉลยตัวมันเองในที่สุด
บุคลากรทางการแพทย์จึงควรเข้าใจกระบวนการภายในจิตใจที่เกิดขึ้นขณะเผชิญข่าวร้าย โดยไม่จำเป็นต้องโต้แย้งเรื่อง “เป็น”หรือ “ไม่เป็น”โรค กับผู้ป่วย เพียงแต่ให้ความเข้าใจเห็นใจ ใส่ใจดูแลต่อเนื่อง ไม่ทอดทิ้งให้เขาต้องเผชิญความตายแต่เพียงลำพัง จึงจะทำให้ทั้งเขาและเราผ่านช่วงเวลาที่สับสนแห่งการเผชิญหน้ากับความตายได้อย่างมีสติและสมศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์.
เอกสารอ้างอิง
- Uncertainty in medicine. Lancet 2010 May 15;375(9727):1666.
- Ghosh AK. Dealing with medical uncertainty: a physician's perspective. Minn Med. 2004 Oct;87(10):48-51.
- Kallergis G. Using the denial mechanism to inform the cancer patient. J BUON. 2008 Oct-Dec;13(4):559-63.
- Vos MS, de Haes JC. Denial in cancer patients, an explorative review. Psychooncology. 2007 Jan;16(1):12-25.