Nausea and vomitting

การดูแลอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย

อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย อย่างไรก็ตามพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการคลื่นไส้ได้บ่อยกว่าอาการอาเจียน ซึ่งหากไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ก็อาจจะทำให้เกิดปัญหาอื่นๆ ตามมา เช่น มีภาวะขาดน้ำ รับประทานอาหารได้น้อยลง เพลียไม่มีแรง

สำหรับกลไกหลักของอาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดจากส่วนของ Vomiting cente rซึ่งอยู่ที่สมองส่วน Medulla oblongataได้รับสัญญาณประสาทจาก pathway หลักๆ 4 อย่างได้แก่
 

  • Cortex และ Limbic system โดยในส่วนนี้มักเกิดจากการได้รับกลิ่น การได้เห็นสิ่งที่ทำให้รู้สึกคลื่นไส้อาเจียน การนึกถึงประสบการณ์ที่ทำให้รู้สึกอยากจะคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น นอกจากนั้นผู้ป่วยที่มีความดันในกระโหลกศีรษะสูงขึ้นก็อาจจะทำให้เกิดการคลื่นไส้อาเจียนได้
  • Chemoreceptor trigger zone ที่อยู่บริเวณ Medulla oblongata โดยบริเวณนี้จะถูกกระตุ้นได้จากการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีในเลือดหรือในน้ำไขสันหลัง
  • Vestibular apparatus ในส่วนของหูชั้นกลาง ซึ่งได้รับการกระตุ้นจากการเปลี่ยนแปลงของท่าทาง
  • Peripheral pathway อื่นๆ เช่น neurotransmitter receptor ในส่วนของทางเดินอาหาร การกระตุ้น Vagal หรือ Sympathetic nerves จากตัวของมะเร็งเอง หรือจากการที่มีภาวะตับโตจากการกระจายของมะเร็ง สำหรับชนิดของสารสื่อประสาทหลักที่เกี่ยวข้องกับกลไกของอาการคลื่นไส้อาเจียนนั้นมี 3 ตัว ได้แก่ Dopamine, Serotonin และ Histamine        

สาเหตุของอาการคลื่นไส้อาเจียนที่พบได้บ่อยคือ

  • อาการท้องผูก
  • ภาวะลำไส้อุดตัน
  • การติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
  • การระคายเคืองหรือการอักเสบของกระเพาะอาหาร เช่น Gastritis, การติดเชื้อราในทางเดินอาหาร
  • ผลข้างเคียงจากยาและการรักษาบางอย่าง เช่น การให้รังสีรักษา ส่วนยาที่พบว่าทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้บ่อย คือ Opioids, SSRI, Antibiotics, ยาเคมีบำบัด เป็นต้น
  • ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure)
  • ภาวะUremiaจากไตวาย
  • ภาวะที่มีระดับของแคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia)
  • สาเหตุอื่นๆ เช่น กลิ่นบางอย่าง, ความวิตกกังวล เป็นต้น

หลักการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ทำได้อย่างไร

ในการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทีมที่ดูแลจำเป็นต้องวินิจฉัยหาสาเหตุที่น่าจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยก่อนจากการซักประวัติ การประเมินความรุนแรงโดยใช้แบบประเมิน ESAS การตรวจร่างกาย ตลอดจนการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือทางรังสีวิทยาอื่นๆเพิ่มเติมเท่าที่จำเป็น เพื่อที่จะได้ให้การรักษาตามสาเหตุอย่างเหมาะสม อย่างไรก็ตามทีมที่ดูแลพึงตระหนักว่า หลายๆครั้งที่อาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย มักจะเกิดจากปัจจัยหลายๆปัจจัยร่วมกัน ดังนั้นการวางแผนการรักษาจึงจำเป็นต้องให้ครอบคลุมปัจจัยที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยแต่ละราย

วิธีการรักษาโดยใช้ยา (Pharmacological Interventions) ทำได้อย่างไร?

นอกจากให้การรักษาสาเหตุเฉพาะที่อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนแล้ว ยาบางชนิดสามารถนำมา่ใช้รักษาอาการอาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่

- Serotonin antagonist: สำหรับยากลุ่มนี้จะเลือกใช้ในกรณีที่สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยน่าจะเกิดจากการรักษาด้วยเคมีบำบัด ตัวอย่างยากลุ่มนี้ได้แก่ Ondansetron, Granisetron เป็นต้น ข้อพึงระวังของการให้ยากลุ่มนี้คือ ไม่แนะนำให้ใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน เพราะอาจจะทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ และไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นอันดับแรกๆหากไม่ได้สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยเกิดจากการให้ยาเคมีบำบัด เนื่องจากยามีราคาแพงและมีทางเลือกอื่นๆ ที่เหมาะสมกว่า

- Metoclopramide: เป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาอาการอาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ยาตัวนี้จัดอยู่ในกลุ่ม Dopamine antagonist ข้อดีคือมีราคาถูก และเพิ่ม GI motility ผลข้างเคียงที่ต้องระวังคือ Akathesia และ Extrapyramidal side effects สำหรับยากลุ่มนี้แนะนำให้ใช้ในกรณีที่สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดจากยากลุ่ม Opioids และควรพิจารณาลดขนาดยาลงในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับวายหรือไตวาย

- Domperidone: เป็นยากลุ่ม Prokinetic สามารถใช้แทน Metoclopramide ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ Metoclopramide ข้อเสียของยาตัวนี้คือ มีเฉพาะชนิดที่เป็นยาเม็ดรับประทาน ดังนั้นในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาได้เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ก็อาจจะต้องพิจารณาในยาในกลุ่มอื่นแทนไปก่อน

- Haloperidol: เป็นยากลุ่ม Antidopaminergic ที่สามารถนำมาใช้รักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ แม้จะยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาที่เป็น RCT สนับสนุนก็ตาม สำหรับขนาดที่ให้จะเริ่มจากขนาดต่ำกว่าขนาดที่ใช้รักษาผู้ป่วย Psychosis โดยทั่วไปแนะนำให้เริ่มจากขนาด 0.5-1 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักไม่ต้องการขนาดยาสูงเกิน 4 mgต่อวัน ก็สามารถจะควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ ผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ อาการง่วงซึม, Extrapyramidal side effects, QT prolongation, neuroleptic malignant syndrome นอกจากนั้นในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับวายหรือไตวาย ควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ

- ยากลุ่มอื่นๆที่อาจจะใช้ร่วมกับยากลุ่มข้างต้นคือ Steroids (ยังไม่ทราบกลไลการออกฤทธิ์ แนะำนำให้ใช้ช่วงสั้นๆ เพื่อบรรเทาอาการ และลดขนาดยาลงเมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้น), Benzodiazipine (ในกรณีที่สงสัยว่าความวิตกกังวลอาจจะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน)

การดูแลอื่นๆ ทำได้อย่างไร?

คำแนะนำในการดูแลอื่นๆ ได้แก่

  • อาหารที่ผู้ป่วยรับประทาน ควรจะเป็นอาหารที่ไม่มีกลิ่นรุนแรง หรือมีรสจัด เพราะอาจจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มากขึ้น
  • จัดสถานที่และลักษณะของอาหารให้น่ารับประทาน หลีกเลี่ยงการพูดคุยในสิ่งที่อาจจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวลในช่วงเวลารับประทานอาหาร
  • อย่าใส่เสื้อผ้าที่คับจนเกินไป โดยเฉพาะในส่วนท้อง
  • พยายามระวังอย่าให้มีอาการท้องผูก
  • รับประทานอาหารมื้อละไม่มากจนเกินไป แต่ให้รับประทานบ่อยๆ แทน เช่น อาจจะมีของว่างระหว่างมื้อ 

Reference:
1.Glare PA, Dunwoodie D, Clark K, Ward A, Yates P, Ryan S, et al. Treatment of nausea and vomiting in terminally ill cancer patients. Drugs2008;68(18):2575-90.
2.Haughney A. Nausea & vomiting in end-stage cancer. Am J Nurs2004 Nov;104(11):40-8; quiz 9.
3.O'Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician2008 Jun;54(6):861-3.

 

อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์