Hydration in Palliative Care
ผู้ป่วยมะเร็งที่ป่วยมากจนใกล้จะเสียชีวิตมักจะไม่สามารถกินอาหารหรือดื่มน้ำได้เป็นปกติ ส่วนหนึ่งก็เป็นเพราะจากตัวโรคเองเช่น Anorexia-Cachexia syndrome หรือเกิดจากภาวะแทรกซ้อนต่างเช่น bowel obstruction, delayed gastric emptying time, dysphagia เป็นต้น ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้น้อยลงติดต่อเป็นเวลานาน ก็จะทำให้เกิดภาวะขาดสารอาหารและน้ำได้ สิ่งเหล่านี้ทำให้ครอบครัวรู้สึกวิตกกังวลว่าจะเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ทั้งที่จริงๆแล้วปัญหาเหล่านี้ล้วนเกิดมาจากตัวโรคที่เป็นมากขึ้นไม่ทางตรงก็ทางอ้อม สุดท้ายเมื่อครอบครัวมีความวิตกกังวลมากขึ้นก็อาจจะนำผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลเพื่อให้แพทย์ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วยเพราะเชื่อว่าจะสามารถยื้อชีวิตของผู้ป่วยไว้ได้
ประเด็นนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันในวงแพทย์ palliative care ว่า มีความเหมาะสมหรือไม่ที่จะให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยเมื่อการดำเนินของโรคเป็นมากขึ้นจนกระทั่งผู้ป่วยไม่สามารถกินอาหารหรือดื่มน้ำได้อย่างเพียงพอ?
ฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยกับการให้สารน้ำเพราะเชื่อว่าการให้สารน้ำในระยะนี้อาจจะทำให้เกิดผลเสียแก่ผู้ป่วย เช่น อาการบวมบริเวณที่ให้สารน้ำ ความเจ็บปวดเมื่อต้องแทงหลอดเลือดดำใหม่เพื่อหาตำแหน่งในการให้สารน้ำ ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลเพราะญาติไม่สามารถดูแล IV ได้ ผู้ป่วยต้องลุกไปปัสสาวะบ่อยแม้ว่าจะไม่ค่อยมีแรง หรือผู้ป่วยบางรายอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้ำมากเกินพอดี เช่น มี pulmonary edema เป็นต้น ซึ่งดูเหมือนจะก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานมากกว่าจะเป็นการบรรเทาความทรมานที่เกิดขึ้นในระยะสุดท้าย นอกจากนี้แพทย์หลายๆท่านก็เชื่อว่าภาวะการขาดน้ำนี้มีข้อดีคือ ช่วย ลดปริมาณ secretion ในบริเวณต่างๆ เช่นในทางเดินหายใจเป็นผลช่วยลดการเกิดภาวะหายใจลำบากจาก secretion มากเมื่อใกล้จะเสียชีวิต นอกจากนั้นเมื่อมีภาวะขาดน้ำมากขึ้น ก็จะทำให้เกิดสารพวก Ketone และ By-product ต่างๆ ในร่างกายซึ่งออกฤทธิ์เหมือนยากล่อมประสาทตามธรรมชาติและช่วยให้ผู้ป่วยหลับไปจนกระทั่งเสียชีวิต ดูไปแล้วเหมือนจะเป็นการเสียชีวิตอย่างสงบ
ในขณะเดียวกัน ฝ่ายที่เห็นด้วยกับการให้สารน้ำในระยะสุดท้ายนี้ำก็ให้เหตุผลที่สำคัญคือ ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่มักจะได้รับยากลุ่ม opioid เพื่อรักษาอาการปวดอยู่และมีบางการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการเกิดภาวะDehydrationในช่วงสุดท้ายของชีวิต จะเพิ่มโอกาสที่จะเกิด Opioid toxicity ได้ และทำให้ผู้ป่วยมี confusion, delirium หรือ myoclonus ได้ในระยะสุดท้ายเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดความทุกข์ทรมานได้เหมือนกัน นอกจากนั้นเหตุผลอื่นๆได้แก่ เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการกระหายน้ำที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในะระยะที่ใกล้จะเสียชีวิต รวมทั้งไม่อยากทำลายความสัมพันธ์ระหว่างทีมที่ดูแลและผู้ป่วยกับครอบครัวด้วยการปฏิเสธไม่ให้สารน้ำแก่ผู้ป่วย
ทางออกสำหรับปัญหานี้คืออะไร?
1. หากเป็นไปได้ให้ทีมที่ดูแลควรจะคุยกับผู้ป่วยและญาติตั้งแต่แรก ถึงสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการและเป้าหมายของการดูแล เพื่อวางแผนการดูแลหากผู้ป่วยมีอาการทรุดลง แพทย์ควรชี้แจงข้อดีและข้อเสียของการให้และไม่ให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยและครอบครัว และให้ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้ตัดสินใจ
2. หากผู้ป่วยและญาติต้องการให้สารน้ำ ทางเลือกที่ดีคือการพิจารณาให้สารน้ำทางใต้ผิวหนัง (Hypodermoclysis) แทนการให้ทาง IV เพราะจะทำให้ครอบครัวสะดวกในการดูแลที่บ้านมากกว่าหากผู้ป่วยมีความประสงค์จะเสียชีวิตที่บ้าน นอกจากนั้นการให้สารน้ำวิธีนี้มีความเจ็บปวดน้อยกว่าการให้ทาง IV และสามารถหาตำแหน่งให้สารน้ำได้ง่ายกว่า ส่วนรายละเอียดของวิธีการให้สารน้ำใต้ผิวหนัง (Hypodermoclysis)
3. ปริมาณของสารน้ำที่ให้เป็นmaintenanceควรอยู่ระหว่าง 1-1.5 ลิตรต่อวัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าพอเพียงที่จะลดอาการกระหายน้ำและป้องกันการเกิด opioid toxicity ทั้งนี้หลังให้ทุกครั้งต้องคอยประเมินดูว่าปริมาณสารน้ำที่ให้มากเกินไปจนทำให้เกิดปัญหาFluid overload หรือเปล่า เช่น ผู้ป่วยมี generalized edema, secretion เพิ่มมากเกินไป หรือมี signs ของ pulmonary edema หากมี signs ดังกล่าวก็ให้ลดปริมาณลง
4. ควรตระหนักไว้เสมอว่าเหตุผลหลักของการให้สารน้ำก็เพื่อบรรเทาอาการกระหายน้ำและป้องกันการเกิด opioid toxicity เท่านั้น ดังนั้นหากผู้ป่วยไม่ได้ยาในกลุ่ม opioid อยู่ การให้สารน้ำอาจจะเกิดโทษมากกว่าผลดี
Reference:
1.Burge FI. Dehydration and provision of fluids in palliative care. What is the evidence? Can Fam Physician1996 Dec;42:2383-8.
2.Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol2004 Nov-Dec;2(6):467-79, 83.
3.Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted hydration for palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev2008(2):CD006273.
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์