You are here

Palliative care training in Edmonton, Alberta, Canada

January 20, 2010
  Palliative Care training in Edmonton, Alberta, Canada
โดย อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์

“Palliative care” หรือการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย เป็นวิธีการดูแลผู้ป่วยที่มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย ด้วยโรคที่รักษาไม่หายและป่วยเป็นระยะสุดท้าย นอกจากนั้นเป้าหมายของการดูแลยังมุ่งหวังให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถมี คุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดในเวลาที่เหลืออยู่ โดยในระยะแรกที่เริ่มเกิดความรู้ในสาขานี้ การดูแลจะมุ่งไปที่กลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งเป็นส่วนใหญ่ ต่อมาศาสตร์ของการดูแลได้พัฒนามากขึ้น จนในปัจจุบันได้มีแพทย์ผู้สนใจในสาขานี้ได้พยายามค้นคว้าวิจัยองค์ความรู้ ใหม่ๆในการบรรเทาอาการต่างๆในผู้ป่วยที่ป่วยเป็นระยะสุดท้ายของโรคเรื้อรัง อื่นๆเช่น End-stage renal disease, Neurodegenerative disease หรือแม้กระทั่ง End-stage congestive heart failure  ผมเองได้มีโอกาสไปทำ Clinical Fellowship ที่เมืองEdmonton ประเทศแคนาดา จึงอยากจะมาเล่าประสบการณ์ที่ได้จากการฝึกอบรมให้น้องๆที่สนใจจะไปเรียนต่อ ครับ

ก่อนอื่นเริ่มจากการสมัครไปฝึกอบรมก่อน น้องๆที่สนใจคงต้องลองทำการค้นหาโปรแกรมการเรียนที่เปิดรับInternational Medical Graduates ก่อน ซึ่งส่วนใหญ่เขาจะมีWeb siteของโปรแกรมเขาอยู่แล้วครับ หากไม่ทราบแนะนำว่าเริ่มจากที่นี่ก่อนครับ http://www.cspcp.ca  แล้วลองศึกษาว่าเขามีcriteriaในการรับเข้าฝึกอบรมอย่างไรบ้าง ส่วนใหญ่มักจะต้องใช้การทดสอบภาษาอังกฤษ เช่น TOEFL เป็นส่วนหนึ่งของการสมัคร เนื่องจากเขาหวังว่าเราควรจะต้องสื่อสารกับคนไข้และครอบครัวได้ดีพอสมควร ครับ หลังจากนั้นก็แนะนำให้ติดต่อProgram directorของโปรแกรมที่น้องๆสนใจโดยตรง ยิ่งเร็วยิ่งดีครับ เพราะโปรแกรมที่นี่ีจะเต็มเร็วและเขามีแนวโน้มจะรับแพทย์ที่จบในแคนาดา มากกว่าแพทย์ที่จบจากนอกประเทศอย่างพวกเราครับ จากนั้นหากเขาสนใจ ก็อาจจะนัดสัมภาษณ์เราผ่านทางโทรศัพท์ครับ แต่ในกรณีของผม ผมตัดสินใจเดินทางไปสัมภาษณ์ด้วยตัวเอง เหตุผลหนึ่งก็เพราะอยากจะดูโปรแกรมเขาด้วยว่าเป็นอย่างไรโชคดีที่เขามี ตำแหน่งว่างพอดี และมารู้ภายหลังว่าเขาชอบที่ผมพูดให้เกียรติพยาบาลและบุคคลากรทางการแพทย์ อื่นๆในทีม ทำให้เขาเห็นว่าเราเองก็มีประสบการณ์ทำงานเป็นทีมมาบ้าง หลังจากผ่านขั้นตอนการสมัครและดำเนินการเรื่องเอกสารเรียบร้อยก็ออกเดินทาง ไปเรียนครับ

สำหรับโปรแกรมPalliative Careที่Edmontonนี้เป็นโปรแกรมที่มีระยะเวลาเรียนทั้งสิ้นหนึ่งปีครับ เดือนแรกที่มาถึง ผมยอมรับว่าต้องปรับตัวกับระบบการPracticeของที่นี่พอสมควร ไม่ว่าจะเป็นเรื่องยาบางตัวที่เราอาจจะไม่รู้จักมาก่อนหรือมีประสบการณ์ใน การใช้ การเขียนOrderที่แตกต่างจากที่เราเคยทำมา การให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ การบันทึกเวชระเบียนและDictation เป็นต้น   สิ่งเหล่านี้ต้องอาศัยระยะเวลาในการเรียนรู้และมีคนคอยแนะนำครับ ยิ่งหากภาษาอังกฤษของเราไม่คล่องแล้วก็อาจจะทำให้ท้อได้ทีเดียว ตอนเดือนแรกๆ Dr.Fainsingerซึ่งเป็นattending wardก็ถามผมว่าผมทำไมไม่ค่อยพูด เลยบอกเขาไปตรงๆว่าส่วนใหญ่ผมจะฟังออกแต่ยังพูดยังไม่ทันNative speakerครับ เขาก็หัวเราะแล้วก็บอกว่าเขาเข้าใจว่าเราไม่ได้พูดอังกฤษเป็นภาษาประจำ อีกทั้งพอเขาพูดเรื่องท้องถิ่นของแคนาดาเราก็ยังไม่ค่อยเข้าใจครับ เช่น ชาวแคนาดาจะชอบพูดเรื่องHockeyกันมากเพราะเป็นกีฬาประจำชาติ แถมEdmontonยังมีทีมHockeyที่ได้แชมป์หลายสมัย จนเมืองนี้เขาบอกว่าเป็น"City of champion" แต่เพราะเราเพิ่งไปอยู่ที่นั่นก็เลยเหมือนคุยกับเขาไม่เข้าใจเท่าไหร่ วิธีการฝึกภาษาของผม ผมอาศัยการฟังเวลาattending staffพูดกับคนไข้ครับว่าเขาใช้ประโยคว่าอย่างไร แล้วเราก็จำมาใช้กับคนไข้บ้าง ต่อมาพออยู่ไปซักพักก็เริ่มชินและคล่องมากขึ้น สิ่งที่ผมพบว่าเป็นปัญหามากคือเรื่องDictationครับ เพราะตั้งแต่จำความได้ยังไม่เคยทำมาก่อน แถมไม่เหมือนกับพิมพ์คอมพิวเตอร์ที่พิมพ์ผิดก็สามารถลบได้เอง ส่วนอันนี้พูดไปแล้วหากจะมาเติมทีหลังก็เป็นปัญหาครับ จึงต้องเรียบเรียงให้ดีก่อน สุดท้ายผมเลยสร้างแบบฟอร์มของตัวเองขึ้นมาครับ แล้วก็เพิ่มเติมข้อมูลที่ต่างกันของคนไข้แต่ละรายลงไปในแบบฟอร์ม ทำให้สามารถdictateได้ง่ายขึ้นครับ

ถึงตรงนี้ผมเองก็เพิ่งเข้าใจว่าทำไมอาจารย์แคนถึงแนะนำว่าให้รู้จริงๆว่าเรา มีเป้าหมายก่อนที่จะไปเรียน เพราะกลับมาคิดดูว่าหากเราไปเรียนสาขาที่ไม่ชอบแล้วเจอสถานการณ์ที่มี อุปสรรคหลายด้านอย่างนี้คงจะท้อเอาง่ายๆเหมือนกัน การเรียนในสามเดือนแรกเป็นการเรียนใน Tertiary Palliative Care Unitครับ อธิบายให้เข้าใจง่ายๆคือICUของPalliative Careดีๆนี่เอง บางคนอาจจะแปลกใจว่าทำไมการดูแลคนไข้ระยะสุดท้ายยังต้องมีICUอีก เหตุผลก็คือความจำเป็นของผู้ป่วยเหล่านี้ที่ต้องเข้ามาอยู่ในPalliative CareUnit ก็เพราะมีปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อน เกินกว่าที่จะสามารถดูแลในหอผู้ป่วยทั่วไปหรือที่บ้านได้ครับ ตัวอย่างปัญหาที่ว่าก็ เช่น อาการปวดที่ไม่ตอบสนองต่อยาแก้ปวดหรือการรักษาอื่นๆที่ผ่านมา มีปัญหาเรื่องการปรับตัวต่อโรคที่ทรุดลง ปัญหาครอบครัวไม่เข้าใจหรือไม่สามารถยอมรับกับโรคที่ทรุดลงได้ ปัญหาเรื่องความขัดแย้งหรือการสื่อสารระหว่างครอบครัวเกี่ยวกับเป้าหมายของ การรักษา ปัญหาจากการใช้ยาแก้ปวด เช่นมี opioid toxicity  เป็นต้น

ดัง นั้นเป้าหมายของการดูแลในPalliative Care unit คือเพื่อแก้ไขปัญหาเหล่านั้นแล้วส่งต่อผู้ป่วยไปดูแลต่อยังที่ที่เหมาะสม ครับ เช่น อาจจะกลับไปดูแลต่อที่บ้าน หรือไปที่hospice(สถานดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย) หกเดือนต่อมาผมยังได้ฝึกรับpalliative care consultในโรงพยาบาลทั่วไปและเยี่ยมบ้านในชุมชนด้วยครับ ต้องขออธิบายเล็กน้อยว่า Palliative Care programที่Edmontonนี้ เขามีชื่อเรียกเต็มๆว่า Regional Palliative Care Program หมายถึงการให้บริการpalliative care จะเป็นเครือข่ายให้บริการที่มีความครอบคลุมทั้งเมืองEdmontonและรัฐAlberta ตอนบนครับ ในโปรแกรมนี้จะมีโรงพยาบาลทั่วไปที่อยู่ในเครือข่ายการดูแลทั้งหมดสี่โรง พยาบาลและมีสถาบันมะเร็งอีกหนึ่งแห่งครับ (ดังภาพที่แสดงด้านล่าง)

ดังนั้นเวลาเราไปรับconsultก็จะเป็นแพทย์ที่อยู่ในทีมเดียวกันทำหน้าที่รับ consultทั้งโปรแกรมครับ ข้อดีของการจัดระบบบริการแบบนี้คือมีความต่อเนื่องในการดูแลมากกว่าครับ เช่น ผมอาจจะเคยรับconsultคนไข้คนหนึ่งในอีกโรงพยาบาล ในขณะเดียวกันหากคนไข้ถูกส่งต่อไปHospiceหรือกลับบ้าน ผมเองก็จะทำหน้าที่รับปรึกษาจากแพทย์ครอบครัวที่ดูแลคนไข้คนเดิมในhospice หรือที่บ้านต่ออีกที ทำให้สามารถดูแลคนไข้คนเดียวกันต่อเนื่องได้ครับ เท่าที่สังเกตคนไข้และครอบครัวก็ดูจะพอใจกับระบบแบบนี้มาก เพราะเขาไม่ต้องมานั่งเล่าเรื่องราวให้แพทย์ฟังตั้งแต่ต้นจนจบใหม่ อีกทั้งเขายังเชื่อมั่นในตัวเรามากขึ้นเพราะส่วนใหญ่ก็จะมีความสัมพันธ์อัน ดีกับทีมอยู่แล้วครับ

สิ่ง ที่ผมประทับใจตลอดระยะเวลาที่ได้ทำงานที่นี่คือผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแล สุขภาพอย่างเป็นองค์รวมครับ มีทีมที่ประกอบไปด้วย แพทย์ พยาบาล เภสัช นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา ผู้ที่ให้คำปรึกษาด้านศาสนาและจิตวิญญาณ(spiritual care) นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด นักดนตรีบำบัด ทุกคนทำงานเป็นทีมร่วมกันโดยมีเป้าหมายอย่างเดียวกันคือให้ผู้ป่วยพ้นจาก ความทรมานและให้สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติมากที่สุดครับ ทีมจะมีการประชุมในบ่ายวันอังคารของทุกสัปดาห์เพื่อวางแผนการดูแลคนไข้แต่ละ ราย ระหว่างที่ประชุมกัน นอกจากมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลทางการแพทย์แล้ว เรามักจะพูดถึงความรู้สึกของคนในทีมที่มีจากการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งไว้อาลัยให้กับผู้ป่วยที่เสียชีวิตไปในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมาครับ เท่าที่ผมได้สำผัสกับสมาชิกในทีม ทุกคนต่างมีความเชี่ยวชาญในสาขาของตัวเอง และทำงานด้วยความรักความเมตตาต่อผู้ป่วยและครอบครัวอย่างแท้จริงครับ  หอผู้ป่วยpalliative care นี้่มีสิ่งที่น่าสนใจหลายอย่างที่แตกต่างจากหอผู้ป่วยทั่วไปครับ เช่น ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถกลับบ้านได้ช่วงวันหยุดหรือเสาร์อาทิตย์ ไม่ใช่ว่าแพทย์ที่นี่ใจดีเกินไปนะครับ แต่เพราะคนไข้ที่นี่ค่อนข้างเชื่อถือได้ว่าเขาไปแล้วจะกลับมาตามที่กำหนด และเราอยากรู้ว่าคนไข้สามารถจะดูแลตัวเองที่บ้านได้หรือเปล่า เหมือนกับเป็นการทดลองdischargeคนไข้ดูก่อนจะdischargeจริงๆ หากเขามีปัญหาไม่สามารถดูแลตัวเองได้ เราก็อาจจะต้องพิจารณาส่งต่อไปhospiceเพื่อให้มั่นใจว่าคนไข้จะมีคนคอยช่วย เหลือดูแลตลอดครับ

นอกจากนั้นเราจะให้ความเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วยและมองเรื่องคุณภาพชีวิต ของผู้ป่วยเป็นหลักครับ เช่น บางครั้งผู้ป่วยอาจจะอยากดื่มเครื่องดื่มที่มีalcoholบ้าง เราก็อาจจะอนุญาตให้ทำได้เป็นรายๆไปครับ แต่อยู่ในปริมาณที่เหมาะสม เพราะคนไข้เหล่านี้รับประทานอาหารก็แทบจะไม่ได้มากนักเรียกว่าได้ไม่กี่ช้อน ก็อิ่มเนื่องจากผลข้างเคียงจากโรคมะเร็งเอง ดังนั้นการให้คนไข้มีความสุขบ้างจากอะไรเล็กๆน้อยๆที่เรามองว่าไม่มากไปจนทำ ให้เกิดอันตรายกับคนไข ้ก็น่าจะพอยินยอมได้บ้าง หลายๆครั้งที่พยาบาลในPalliative care unitช่วยจัดงานวันเกิดให้กับคนไข้หรืองานสังสรรค์ในโอกาสต่างๆ โดยไม่ได้มองว่าคนไข้คนนั้นเป็นคนป่วยที่กำลังจะเสียชีวิตครับ มีครั้งหนึ่งที่ทีมช่วยกันหาทางออกว่าจะช่วยให้ผู้ป่วยรายหนึ่งที่ไม่สามารถ ลุกจากเตียงได้เพราะอาการปวดจากมะเร็ง นั่งเครื่องบินเพื่อไปเข้าร่วมงานรับปริญญาของลูก เพราะนั่นเป็นความหวังสุดท้ายในชีวิตที่ผู้ป่วยอยากจะทำครับ ประสบการณ์เหล่านี้ทำให้ผมประทับใจและเข้าใจมากขึ้นว่าการดูแลผู้ป่วยด้วย หัวใจของความเป็นมนุษย์เป็นอย่างไร

ประสบการณ์จากการดูแลคนไข้ยังสอนผมอีกหลายอย่างที่เกี่ยวกับชีวิต ผมได้มีโอกาสดูแลคนไข้ที่น่ารักหลายๆคนที่แม้ว่าร่างกายจะป่วยเป็นโรคมะเร็ง ระยะสุดท้าย แต่กลับเผชิญหน้ากับความตายที่กำลังมาเยือนอย่างกล้าหาญ หลายๆคนสอนให้ผมมองเห็นความงามด้านอื่นๆของชีวิต เห็นความรักความผูกพันธ์และการให้อภัยต่อกันและกันก่อนที่นาทีสุดท้ายจะมา ถึง ผมยังเคยนั่งคุยกับDr.Amigoซึ่งเป็นsupervisorของผมในช่วงสามเดือนสุดท้าย ของการtraining ว่าตกลงpalliative careให้อะไรกับเราบ้าง และผมต้องแปลกใจว่ามีอะไรบางอย่างที่คนที่ทำงานด้านนี้รู้สึกคล้ายๆกัน กล่าวคือpalliative careทำให้เราเห็นคุณค่าของชีวิต เราจะใช้ชีวิตอย่างไม่ประมาทและใช้ชีวิตทุกวันให้มีค่าที่สุดกับคนที่เรารัก ครับ

ท่ามกลางสิ่งที่หลายๆคนรู้สึกว่าเป็นเรื่องเศร้า เป็นเรื่องที่สิ้นหวัง แต่ทุกครั้งที่ผมได้มีโอกาสดูแลคนไข้ ได้เห็นเขาทุกข์น้อยลง ได้เห็นการจากกันด้วยรอยยิ้มเล็กๆของคนไข้และครอบครัว ก็เป็นรางวัลที่มีค่ายิ่งของชีวิตความเป็นแพทย์palliative careครับ สุดท้ายนี้ขอขอบคุณ Dr.Robin Fainsinger, Dr.Doreen Oneshuk และ Dr.Pablo Amigo รวมทั้งTeamในRegional Palliative Care Programทุกคนครับที่ได้ให้โอกาสผมไปเรียนรู้การทำงานด้านPalliative Care และที่ขาดไม่ได้คือคนไข้ทุกคนและครอบครัวที่ผมได้มีโอกาสดูแลครับเพราะเป็น ทั้งคนไข้และครูของผมในเวลาเดียวกัน

น้องๆคนไหนสนใจเรื่อง palliative care ก็สามารถติดต่อได้ที่ nagaviroj@yahoo.com ยินดีให้คำปรึกษาทุกเวลาครับ

แนะนำหน้า Palliative Care ของภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวสนใจคลิ๊กได้เลยครับ

 

ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว  FamMed.mahidol.ac.th
สำนักงาน: อาคาร 4  ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 
โทรศัพท์ 02-201-1486