Prognostication
คำถามหนึ่งที่แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือทีม Palliative care มักจะถูกถามจากผู้ป่วยและครอบครัวคืออยู่เสมอคือ คำถามที่ว่าผู้ป่วยจะอยู่ได้อีกนานเท่าไหร่ ซึ่งมักจะทำให้เกิดความอึดอัดใจแก่ทีมที่ดูแลว่าจะตอบผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไรจึงจะเหมาะสม นอกจากนั้นบางครั้งทีมที่ดูแลอาจจะต้องการทราบว่าผู้ป่วยที่ตนเองดูแลอยู่จะอยู่ได้อีกนานแค่ไหน เพราะจะได้ดูว่าแผนการดูแลรักษาต้องมีความรีบด่วนมากน้อยเพียงใด รวมทั้งใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเรื่องแนวทางการดูแลอื่นๆ
มีเครื่องมือหรือวิธีการใดบ้างที่เราพอจะใช้คาดคะเน Prognosis ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย?
หากจะแบ่งง่ายๆ ก็อาจจะแบ่งออกได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ๆ คือ
1. Clinical prediction of Survival (CPS) กล่าวคือให้แพทย์palliative careที่ดูแลนั่นแหล่ะคาดคะเนเอาจากข้อมูลของโรคผู้ป่วยว่าผู้ป่วยน่าจะอยู่ได้นานเท่าไหร่ พูดง่ายๆก็คือการเดาโดยใช้ประสบการณ์นั่นเอง ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายเพราะไม่ต้องใช้เกณฑ์อะไรมาวัด ข้อเสียของวิธีนี้คือจากการศึกษาพบว่า แพทย์มักจะคิดว่า prognosis ของผู้ป่วยดีกว่าความเป็นจริง และหากต้องคาดคะเนจากระยะที่ผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิตจริงๆนานเท่าไหร่ ก็จะทำให้มีความผิดพลาดมากขึ้นเท่านั้น ดังนั้นเพื่อเพิ่มความแม่นยำของการคาดคะเน จึงมีผู้เสนอว่าให้สมาชิกในทีมร่วมกันคาดคะเนจะดีกว่าแพทย์เป็นคนคาดคะเนเองเพียงคนเดียว
2. Statistical estimate of survival เป็นการใช้ข้อมูลทางสถิติจากตัวชี้วัดต่างๆมาคาดคะเนprognosisของผู้ป่วย ในที่นี้ขอสรุปเครื่องมือที่น่าสนใจดังนี้
- Palliative Prognostic score (PaP) เครื่องมือนี้เป็นเครื่องมือที่ใช้กันมานานและมีการศึกษามากที่สุด ทั้งที่ทำในโรงพยาบาลและในชุมชน เครื่องมืออันนี้ใช้ค่าต่างๆประกอบด้วย Kanofsky Performance Status, อาการหายใจลำบาก (Dyspnea), อาการเบื่ออาหาร (Anorexia), Total WBC count, เปอร์เซนต์ของlymphocyte และ CPSมาคำนวณว่าผู้ป่วยน่าจะอยู่ได้อีกนานเท่าไหร่รายละเอียดของเครื่องมือและวิธีการคำนวณเป็นดังภาพ
คะแนนรวมจะมีตั้งแต่ 0-17.5 จากนั้นก็จะแบ่งผู้ป่วยตามอัตรารอดชีวิตใน 30 วันข้างหน้าออกเป็นสามกลุ่ม คือ ผู้ป่วยกลุ่มที่มีคะแนนระหว่าง 0-5.5 จะมีอัตราการรอดชีวิต 70 เปอร์เซนต์ ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้คะแนนระหว่าง 5.6-11 จะมีอัตรารอดชีวิต 30-70 เปอร์เซนต์ และผู้ป่วยที่ได้คะแนนตั้งแต่ 11.5 ขึ้นไปจะมีโอกาสรอดชีวิตในอีกหนึ่งเดือนข้างหน้าเพียง 30 เปอร์เซนต์
- Palliative Performance Index (PPI) เป็นอีกเครื่องมือหนึ่งที่เอามาใช้ในการคาดคะเน prognosis ของผู้ป่วย สำหรับ PPI นี้ไม่ได้ใช้ CPS เข้ามาเป็นส่วนประกอบ แต่ใช้ PPS score, oral intake, oedema, dyspnea และdelirium มาคำนวณดังภาพ
โดยจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มตามคะแนนรวมที่ได้ คือกลุ่มที่ได้คะแนนน้อยกว่า 2 จะมี Median survival มากกว่า 6 สัปดาห์ กลุ่มที่ได้คะแนน 2-4 จะมี Median survival ระหว่าง 3-6 สัปดาห์ และกลุ่มที่ได้คะแนนรวมมากกว่า 4 จะมี Median survival น้อยกว่า 6 สัปดาห์
นอกจากเครื่องมือข้างต้นแล้ว ในผู้ป่วยมะเร็งอาจจะมีภาวะบางอย่างของโรคที่ทำให้ทีมสามารถคาดคะเนการพยากรณ์โรคโดยคร่าว ตามข้อมูลข้างล่าง
|
ภาวะที่พบ
|
Median survival duration
|
| Malignant hypercalcemia (ยกเว้นกรณีที่พบใน Breast CA ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยหรือ Multiple myeloma) |
8 สัปดาห์
|
| Malignant pericardial effusion |
8 สัปดาห์
|
| Carcinomatous meningitis |
8-12 สัปดาห์
|
| Multiple brain metastases |
1-2 เดือน (หากได้รับรังสีรักษา 3-6 เดิอน)
|
| Malignant ascites, malignant pleural effusion, malignant bowel obstruction |
น้อยกว่า 6 เดือน
|
แล้วเราจะบอก Prognosis แก่ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไร?
จริงๆ วิธีการทั่วไปก็เหมือนกับ หลักการสื่อสารกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย แต่ประเด็นที่สำคัญสำหรับการแจ้ง Prognosis คือ
- ไม่จำเป็นต้องบอก Prognosis หากผู้ป่วยไม่ได้ถาม ให้ดูความต้องการของผู้ป่วยเป็นหลัก หากผู้ป่วยไม่อยากรู้ก็ไม่จำเป็นต้องบอก
- เวลาบอกควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่า ข้อมูลที่เรามีเป็นเพียงการคาดเดาจากข้อมูลทางสถิติเท่านั้น ซึ่งก็มีความแม่นยำในระดับหนึ่ง ผู้ป่วยก็อาจจะอยู่ได้นานกว่าหรืออาจจะอยู่ได้สั้นกว่าที่เราบอกก็เป็นไปได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการดำเนินโรคและภาวะแทรซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งที่เฉพาะตัวของผู้ป่วยแต่ละคน
- เวลาบอกไม่ควรบอกระยะเวลาที่เป็นตัวเลขแน่นอน เช่น ไม่ควรบอกว่าจะอยู่ได้อีก 3 เดือน แต่ควรบอกเป็นหน่วยของเวลา เช่น เป็นเดือนๆ เป็นสัปดาห์ หรือเป็นวัน หากผู้ป่วยถามว่าประมาณกี่เดือนจึงค่อยใช้ข้อมูลจากคะแนนที่ประเมินแจ้งแก่ผู้ป่วยอีกที
- สิ่งที่ควรถามเสมอหากผู้ป่วยถามเรื่อง Prognosis คือ ต้องประเมินว่าผู้ป่วยยังมีสิ่งอะไรที่อยากจะทำอยู่หรือไม่ (Unfinished business) หากมีก็ให้คุยกับผู้ป่วยว่าหากเป็นไปได้พอจะทำสิ่งนั้นได้เลย โดยไม่รอได้หรือเปล่า
- ฟังผู้ป่วยอย่างตั้งใจและแสดง Empathy ขณะทำการแจ้ง Prognosis ทุกครั้ง พึงระลึกไว้เสมอว่า สิ่งที่ยากอันหนึ่งของผู้ป่วยระยะสุดท้าย คือความรู้สึกว่าใช้ชีวิตอยู่บนความไม่แน่นอนกับความกังวลกับสิ่งต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต ทีมที่ดูแลควรพยายามค้นหาความหมายของคำถามที่ซ่อนอยู่ ว่าทำไมผู้ป่วยถึงต้องการทราบ Prognosis ของตัวเอง มากกว่าจะพยายามหาตอบที่ชัดเจนของคำถามนั้น
- การบอก Prognosis ไม่จำเป็นต้องทำลายความหวังของผู้ป่วยเพราะความหวังเป็นสิ่งที่มีค่าเพียงแต่ก็ควรวางอยู่บนพื้นฐานของความเป็นจริง
Reference:
1. Glare P, Sinclair C, Downing M, Stone P, Maltoni M, Vigano A. Predicting survival in patients with advanced disease. Eur J Cancer2008 May;44(8):1146-56.
2. Glare P, Virik K, Jones M, Hudson M, Eychmuller S, Simes J, et al. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ2003 Jul 26;327(7408):195-8.
3. Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, Broeckaert B, Christakis N, Eychmueller S, et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations--a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol2005 Sep 1;23(25):6240-8.
4. Stone PC, Lund S. Predicting prognosis in patients with advanced cancer. Ann Oncol2007 Jun;18(6):971-6.
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์