You are here

Anorexia-cachexia syndrome

Anorexia-Cachexia syndrome
 

อาการเบื่ออาหารเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง และพบได้มากขึ้นเมื่อความรุนแรงของโรคมากขึ้น เมื่อผู้ป่วยเบื่ออาหาร กินได้น้อยลง ร่างกายผ่ายผอมลง มีพลังงานในการทำกิจกรรมต่างๆน้อยลง จึงทำให้ญาติและผู้ดูแลเกิดความกังวลตามมา การกระตุ้นความอยากอาหารในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงเป็นสิ่งที่สามารถช่วยทำให้คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและผู้ดูีแลดีขึ้นได้เป็นอย่างมาก อาการเบื่ออาหารมักพบในผู้ป่วยร่วมกับอาการอื่นๆ อยู่เสมอ การประเมินผู้ป่วยแต่ละรายอย่างละเอียดจึงมีความสำคัญที่จะทำให้การรักษาถูกต้องตามสาเหตุและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ภาวะ Cachexia/anorexia syndrome อาการร่วมกันของภาวะ Cachexia และ Anorexia พบได้มากขึ้นเมื่อผู้ป่วยอยู่ในช่วงท้ายของโรค
คำจำกัดความของ Anorexia: ผู้ป่วยมีอาการเบื่ออาหารร่วมกับมีการลดลงของ Caloric intake
คำจำกัดความของ Cachexia: ผู้ป่วยน้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ร่วมกับมีภาวะลดลงของกล้ามเนื้อและไขมัน

แม้ทั้ง 2 ภาวะนี้จะพบร่วมกันได้บ่อย แต่ก็พบได้เช่นกันว่าผู้ป่วยมีภาวะ Cachexia มานานก่อนที่จะมีภาวะ Anorexia หรืออาจจะไม่พบร่วมกันเลยก็ได้

กลไกของอาการเบื่ออาหารในผู้ป่วยมะเร็งคืออะไร?

ในผู้ป่วยมะเร็ง ร่างกายจะมีการผลิต Interleukin 1B และ Leptin มากขึ้น
- Interleukin 1B เป็น Cytokine หลักที่ออกฤทธิ์ไปยัง Vagus nerve แล้วส่งผ่านการรับความรู้สึกไปยัง Brain stem และ Hypothalamus ส่วนที่กำหนดความอยากอาหาร
- Vagus nerve เองเป็นตัวกำหนดความรู้สึกอิ่มในทางเดินอาหารและเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนโดยตรง
- Leptin เป็นฮอร์โมนความอิ่มที่ผลิตจาก Adipocyte cell แล้วถูกขนส่งผ่านเข้าไปใน Blood Brain Barrier ทำให้เกิดอาการอิ่ม

การประเมินอาการเบื่ออาหารทำได้อย่างไร?

- ถามจากผู้ป่วยโดยตรง (Subjective feeling) อาจใช้คำถามเปิดเช่นภาวะความอยากอาหารมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรบ้างตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยโรคหรือตั้งแต่ได้รับการรักษา

- ใช้แบบสอบถาม ESAS ในหัวข้อเรื่องความอยากอาหารโดยประเมินเป็นคะแนน ตั้งแต่ 0-10 โดย 0 คือ อยากอาหารมากที่สุด และ 10 คือไม่มีความอยากอาหารเลย

- ประเมินปริมาณอาหารและแคลอรี่ที่ผู้ป่วยได้รับใน 24ชั่วโมง

วิธีการรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological Interventions) มีอะไรบ้าง?

- รักษาสาเหตุร่วม เช่น กรณีผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าอยู่ เมื่อภาวะซึมเศร้าได้รับการรักษาดีขึ้น อาการเบื่ออาหารก็จะดีขึ้นตามลำดับ นอกจากนี้อาการอื่นๆ เช่น อาการปวด คลื่นไส้อาเจียนก็มีผลทำให้ผู้ป่วยเบื่ออาหารได้มากขึ้น

- จัดอาหารที่ผู้ป่วยชอบ และหลีกเลี่ยงอาหารที่ผู้ป่วยไม่ชอบเช่น ผู้ป่วยบางรายกินไอศกรีมระหว่างมื้ออาหารแล้วทำให้กินอาหารได้มากขึ้น ข้อแนะำนำที่ำสำคัญคือ โรคมะเร็งจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระบบประสาทรับรสและกลิ่นของผู้ป่วย ดังนั้นอาหารบางอย่างที่ผู้ป่วยเคยชอบรับประทานเมื่อยังไม่ได้ป่วย หลังจากที่ป่วยแล้วอาจจะไม่ชอบรับประทานก็เป็นได้ ดังนั้นคำแนะนำคือให้ลองให้ผู้ป่วยเลือกรับประทานอาหารหลายๆ อย่าง แล้วดูว่าอย่างไหนที่ผู้ป่วยชอบรับประทานมากที่สุด

- การดื่มแอกอฮอล์ในปริมาณเล็กน้อยอาจจะช่วยเพิ่มความอยากอาหารได้ (ปรับใช้เป็นกรณีไป ขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย)

- เวลารับประทานอาหารเป็นเวลาที่สำคัญที่สุด ไม่ควรให้การรักษาที่อาจจะก่อให้เกิดความเจ็บปวดในช่วงเวลาก่อนรับประทานอาหาร นอกจากนั้นพยายามปรับบรรยากาศในห้องผู้ป่วยให้ผ่อนคลาย หรืออาจจะรับประทานอาหารร่วมกันเป็นครอบครัวก็จะช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น

- ทำความเข้าใจกับครอบครัวว่าไม่ควรคาดคั้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร หากผู้ป่วยไม่ต้องการ เพราะจะทำให้เกิดความอึดอัดแก่ผู้ป่วย และอาจจะทำให้อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นมากขึ้น ส่วนใหญ่ครอบครัวจะวิตกกังวลว่า ผู้ป่วยผอมแห้งเนื่องจากรับประทานอาหารไม่เพียงพอ แพทย์ควรอธิบายสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยผอมไม่มีแรง ว่าไม่ได้เกิดจากการที่รับประทานอาหารไม่พอ แต่เพราะตัวโรคเอง ทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของ Metabolism ในร่างกาย และร่างกายไม่สามารถเอาอาหารที่รับประทานไปใช้ประโยชน์ได้ ทำให้เกิดการฝ่อของกล้ามเนื้อและไขมัน

- พยายามมีอาหารว่างให้ผู้ป่วยรับประทานได้ระหว่างมื้อ

- ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการกลืนควรจะประเมินความเสี่ยงในการเกิด Aspiration และปรับชนิดของอาหารให้มีความเหมาะสม

วิธีการรักษาโดยใช้ยา (Pharmacological Interventions)ทำได้อย่างไร?

- ขั้นที่ 1 ใช้ยากลุ่ม Prokinetic เพื่อช่วยเพิ่มระยะเวลาของ Gastric emptying time ทำให้อาหารผ่านเข้าไปในทางเดินอาหารได้มากและนานขึ้น ได้แก่ Metoclopramide 10 mg PO tid ac, Domperidone 10 mg PO tid ac

- ขั้นที่ 2 ใช้ยากลุ่ม Corticosteroid ซึ่งสามารถช่วยเพิ่มทั้งความอยากอาหารและความสุขสบายทั่วไปของผู้ป่วย Steroid สามารถออกฤทธิ์ในผู้ป่วยในการเพิ่มความอยากอาหารได้นานหลายสัปดาห์ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Dexamethasone 2-4 mg PO OD ตอนเช้า หรือ อาจจะให้ 2 dose ตอนเช้าและตอนเที่ยง เหตุผลที่ให้ตอนเช้า เพื่อป้องกันผลที่จะทำให้นอนหลับได้ยากในช่วงกลางคืน หากให้ยาไปแล้วภายใน 5 วันแล้วยังไม่มีผลในการช่วยเพิ่มความอยากอาหาร ควรหยุดยา ข้อควรระวังในการให้ยากลุ่มนี้คือ ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชเช่น Psychosis

- ขั้นที่ 3 ใช้ยากลุ่ม Megestrol acetate ซึ่งมีหลักฐานว่าช่วยเพิ่มความอยากอาหารและน้ำหนักในผู้ป่วยมะเร็ง แต่ไม่มีหลักฐานว่าช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตและระยะเวลาในการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม Megestrol ให้ผลดีชัดเจนกว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่อาการของโรคยังไม่รุนแรงมากและต้องใช้เวลาเป็นสัปดาห์กว่าจะเห็นผลของยา ขนาดยาที่ใช้คือ Megestrol acetate (Megace) 160-800 mg PO OD หากเพิ่มขนาดถึง 800 mg แล้วยังไม่ดีขึ้นภายใน 2สัปดาห์ควรหยุดยา ข้อควรระวัง ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ได้แก่ Impotence (33%), Peripheral edema (20%) และ Thrombosis (6%) และยากลุ่มนี้ยังมีราคาแพงอยู่

โดยสรุปการรักษาภาวะเบื่ออาหารในผู้ป่วยควรประกอบทั้งส่วนที่ใช้ยาและไม่ใช้ยาเพื่ออาศัยผลร่วมกันของวิธีการรักษาทั้งสองวิธี การนอนโรงพยาบาลนานๆ เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีน้ำหนักลดและภาวะเบื่ออาหารได้มาก เนื่องจากผู้ป่วยต้องปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อมและชนิดอาหารที่กิน นอกจากนี้ในการเลือกใช้ยาเพื่อกระตุ้นความอยากอาหารควรคำนึงถึงปัจจัยเรื่องโรคประจำตัวของผู้ป่วยและการออกฤทธิ์ของยาชนิดต่างๆ รวมทั้งผลข้างเคียงของยาเพื่อให้การรักษาภาวะเบื่ออาหารมีประสิทธิภาพสูงที่สุด อย่างไรก็ตามสิ่งที่สำคัญที่สุด ที่ทีมผู้ให้การรักษาควรทำคือ การสื่อสารทำความเข้าใจกับครอบครัวและญาติของผู้ป่วยถึงสาเหตุของอาการเบื่ออาหารในผู้ป่วยมะเร็ง รวมทั้งผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นจากการพยายามบังคับให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร แนะนำให้ครอบครัวและญาติเปลี่ยนความรักความปรารถนาดีิมาเป็นการพูดคุย หรือการดูแลอื่นๆ แทนที่จะไม่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความอึดอัด ทั้งนี้เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ดีระหว่างครอบครัวและทีมที่ดูแล

Reference:

  1. Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane review 2005.
  2. Doyle D., Hanks G., Cherny N., Calman K.(ed)  Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd edition.  Oxford: Oxford University Press. 2004.
  3. Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2.  Therapeutic Guidelines Limited. Melbourne.   2005
  4. Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care 1991: 7: 69

 

อ.พญ.ดาริน จุตรภัทรพร

ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว  FamMed.mahidol.ac.th
สำนักงาน: อาคาร 4  ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 
โทรศัพท์ 02-201-1486