You are here

Patient care during last hours

็การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในช่วงเวลาที่ใกล้จะเสียชีวิต (Last hours)

บุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่เคยชินกับการเห็นความตาย (death) แต่ไม่ค่อยชินกับ กระบวนการตาย (dying process) การเรียนรู้ที่จะดูแลอาการที่เกิดขึ้นระหว่างกระบวนการตายจึงเป็นเรื่องใหม่และท้าทายสำหรับบุคลากรทางการแพทย์

ผู้คนส่วนใหญ่ถึงร้อยละ 90 เสียชีวิตแบบค่อยเป็นค่อยไป มีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นที่เสียชีวิตแบบกะทันหัน คนส่วนใหญ่จึงมักเคยมีประสบการณ์หรือได้สัมผัสกับอาการของผู้ป่วยในช่วงสุดท้ายของชีวิตซึ่งอาจจะเป็นที่บ้านหรือที่โรงพยาบาล แม้ไม่มีใครสามารถบอกได้แน่นอนว่าช่วงเวลาสุดท้ายของผู้ป่วยแต่ละคนจะนานเป็นสัปดาห์ เป็นวัน เป็นชั่วโมง หรือเป็นเพียงแค่นาที แต่ทุกคนรู้ดีว่าช่วงเวลานี้เป็นทั้งช่วงเวลาที่มีความหมายและเป็นช่วงเวลาที่ยากจะรับมือทั้งสำหรับทั้งผู้ป่วย  ญาติใกล้ชิด และผู้ดูแล หากไม่มีการเตรียมการที่ดีที่จะรับมือกับช่วงเวลานี้สามารถทำให้เกิดความรู้สึกผิดในใจของผู้ดูแลต่อไปยาวนานได้ (Pathological grief and bereavement) การที่ทีมแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีความรู้เพียงพอที่จะช่วยให้ญาติและผู้ดูแลผู้ป่วยเตรียมพร้อมรับมือกับอาการที่จะเกิดขึ้นในช่วงสุดท้ายของชีวิตอย่างไม่ตกใจกับอาการหลายอย่างที่เกิดขึ้นใหม่ จึงเป็นเครื่องมือสำคัญและจำเป็นที่จะช่วยให้การจากลาเป็นช่วงเวลาที่น่าจดจำ การช่วยเหลือครอบครัวในช่วงเวลานี้เป็นช่วงที่ให้ความสำคัญกับญาติและผู้ดูแลมากพอๆ กับผู้ป่วยโดยตั้งอยู่บนหลักการที่ว่าญาติและผู้ดูแลได้ทำสิ่งที่ดีที่สุดให้ผู้ป่วย และผู้ป่วยจากไปอย่างไม่ทุกข์ทรมาน

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในช่วงเวลาที่ใกล้จะเสียชีวิตมีแนวทางอย่างไร?

แนวทางการดูแลประกอบไปด้วย

-การประเมินสภาพผู้ป่วย  อาการในช่วงสุดท้ายของชีวิต ได้แก่ อาการอ่อนแรงและนอนหลับมากขึ้น ลดการกินอาหารและการดื่มน้ำลง การหายใจสั้นลงและหยุดเป็นพักๆ เสียงครืดคราดจากสารคัดหลั่งในปากและลำคอ ริมฝีปากแห้ง

-การดูแลอาการช่วงสุดท้าย ได้แก่ พลิกตัวผู้ป่วยทุก 6-8 ชั่วโมง, พิจารณาใส่ Foley’s catheter หากมีปัญหาเรื่องการดูแลทำความสะอาดปัสสาวะ, ให้จิบน้ำทีละเล็กน้อยโดยใช้หลอดหยดหรืออมน้ำแข็งก้อนเล็กๆ เพื่อให้ปากชุ่มชื่น ไม่แห้ง ให้ปริมาณน้ำเท่าที่ผู้ป่วยรับได้ ไม่สำลัก, ใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำเกลือผสมเช็ดภายในช่องปาก เพื่อทำความสะอาดและทำให้ชุ่มชื่น, ประเมินอาการปวดโดยดูจากอาการขมวดคิ้ว (Furrowed brow) แทนคำถามว่าปวดหรือไม่ และพิจารณาลดยาแก้ปวดลงเหลือเฉพาะเวลาที่ปวด, ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงโดยมีหมอนยาวรองหลังจะช่วยลดเสียงดังจากการหายใจได้

-ให้ข้อมูลกับญาติ ข้อมูลที่แพทย์ควรพูดคุยกับครอบครัวของผู้ป่วยได้แก่ อาการของผู้ป่วยเป็นอาการที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิต, การให้น้ำเกลือในระยะนี้จะยิ่งทำให้ผู้ป่วยทรมานนานขึ้น โดยไม่ได้ทำให้อาการอื่นๆดีขึ้น ร่างกายผู้ป่วยระยะนี้ไม่ได้ต้องการอาหารและสารน้ำเหมือนคนปกติ (อ่านเพิ่มเติมได้เรื่อง Hydration), อธิบายให้ญาติเข้าใจว่าออกซิเจนไม่ช่วยให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นในระยะนี้, ถึงแม้ผู้ป่วยจะดูเหมือนหลับอยู่ตลอดเวลา แต่ประสาทการได้ยินของผู้ป่วยยังคงทำงาน ลูกๆและภรรยาสามารถพูดคุยบอกสิ่งที่อยากบอกกับผู้ป่วยได้ทุกอย่าง รวมทั้งกอดและสัมผัสผู้ป่วย, สำหรับเสียงหายใจที่ดังครืดคราด เป็นภาวะที่พบได้ในระยะนี้ ไม่ต้องกังวลว่าผู้ป่วยจะขาดอากาศหายใจ, ไม่มีใครสามารถบอกเวลาที่แน่นอนได้ว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิตเมื่อใด บุคลากรทางการแพทย์อาจหลีกเลี่ยงการใช้คำพูดว่า ผู้ป่วยดูอาการแย่ลง แต่ควรใช้คำว่า ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงรวดเร็วในช่วงนี้ ผู้ป่วยอาจมีเวลาอยู่กับพวกเราได้อีกไม่นาน

การให้คำแนะนำสำหรับผู้ดูแลและญาติ?

ควรแนะนำให้ผู้ดูแลผู้ป่วยดูแลตัวเองดังนี้

-ดูแลตนเองด้วย อย่าลืมดื่มน้ำและกินอาหารเมื่อถึงเวลา

-อย่าใช้เวลาอยู่ข้างเตียงกับผู้ป่วยจนนานเกินไป จนตัวเองไม่ได้พักผ่อนบ้าง

-ลองเปลี่ยนอิริยาบทหรือทำกิจกรรมอื่นๆ เช่น ออกไปเดินเล่นหรือสวดมนต์เป็นช่วงๆบ้าง

-ใช้เวลาอยู่กับญาติใกล้ชิดและเพื่อนสนิทบ้าง

-ไม่ควรใช้ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรือ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะจะทำให้ทำใจกับความสูญเสียได้ช้าลง

-ถ้ารู้สึกเสียใจ ก็ควรร้องไห้ออกมาให้พอ มีอะไรที่ยังไม่ได้บอกผู้ป่วยก็ให้รีบบอกเสีย การร้องไห้ออกมาเป็นเรื่องปกติและเป็นสิ่งที่ดี จะช่วยให้ทำใจกับการสูญเสียได้ดีขึ้น

-พักผ่อนให้เพียงพอเพื่อที่จะได้มีแรงกลับมาดูแลผู้ป่วยในวันรุ่งขึ้น

-หากมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าปกติจนไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้หรือมีความคิดอยากจะทำร้ายตัวเอง ควรปรึกษาแพทย์หรือทีมที่ดูแล

สิ่งที่แพทย์และทีมที่ดูแลทำได้ในระยะนี้มีอะไรบ้าง?

- จัดสถานที่ให้เป็นส่วนตัวเพื่อให้ญาติสามารถอยู่ดูแลผู้ป่วยในระยะนี้ได้อย่างใกล้ชิด ทางทีมอาจจะต้องเตรียมครอบครัวว่าจะมีวีธีการแจ้งแก่ครอบครัวได้อย่างไรหากผู้ป่วยเสียชีวิต นอกจากนั้นควรถามเกี่ยวกับความเชื่อและพิธีกรรมทางศาสนาของครอบครัวหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตด้วย เช่น ผู้ป่วยมุสลิมอาจจะต้องรีบทำพิธีทางศาสนาทันที เพื่อให้ทางหอผู้ป่วยสามารถอำนวยความะสะดวกแก่ครอบครัวและญาติต่อไป

- ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการจะเสียชีวิตที่บ้าน อาจจะพิจารณาเตรียมใบรับรองแพทย์ ให้กับครอบครัวของผู้ป่วยไว้ล่วงหน้า จากการประเมินอาการพอจะบอกได้ว่าผู้ป่วยน่าจะมีเวลาอยู่ในช่วงเป็นวันหรือสัปดาห์ การเตรียมเขียนใบรับรองแพทย์ไว้ให้ญาติล่วงหน้าจะช่วยลดความฉุกละหุกวุ่นวายเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิต โดยญาติสามารถนำใบรับรองแพทย์ไปแจ้งการตายและขอใบมรณบัตรที่สถานีตำรวจได้เลย โดยไม่ต้องผ่านกระบวนการล่าช้าของการชันสูตรศพ แพทย์สามารถลงความเห็นในใบรับรองแพทย์ไว้ว่า“ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคมะเร็งปอดระยะสุดท้าย ขณะนี้มีอาการทรุดลง โดยมีทีมแพทย์ให้การรักษาแบบประคับประคองที่บ้าน”

วิธีการดูแลญาติและครอบครัวหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิต?

ทีมที่ดูแลควรเตรียมญาติว่าช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเสียชีวิต เป็นช่วงเวลาที่ยากสำหรับญาติและบุคคลใกล้ชิดทุกคน พยายามอย่าตกใจจนเกินไปและในขณะเดียวกันก็ควรให้ตัวเองได้แสดงความรู้สึก เช่น การร้องไห้ น้ำตาเป็นสัญลักษณ์ของความรักไม่ใช่ความอ่อนแอ (Initial grief counseling) หลังจากได้ทำทุกอย่างตามขั้นตอนขอให้คิดว่าสิ่งที่ได้ดูแลผู้ป่วยตามขั้นตอนในช่วงเวลาที่ผ่านมาเป็นสิ่งที่ดีที่สุดแล้ว ถึงเวลาแล้วที่จะต้องกลับมาอยู่กับความเป็นจริง และชีวิตของทุกคนต้องดำเนินต่อไป  เมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตให้ญาติใช้เวลากับผู้ป่วยอย่างเต็มที่ หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต ทีมที่ดูแลควรโทรศัพท์ไปถามอาการและความเป็นไปของคนในครอบครัวประมาณ 6 สัปดาห์ให้หลัง (Bereavement follow up)

บทสรุป

ผู้ป่วยอาจมีอาการเปลี่ยนแปลงได้หลายอย่างในช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิต โดยแต่ละอาการมีสาเหตุมาจากสภาพร่างกายที่ทรุดลงจากโรคที่เป็นอย ู่เป้าหมายสำคัญในการดูแลผู้ป่วยในระยะนี้คือการอธิบายธรรมชาติของกระบวนการตายให้ญาติและผู้ดูแลเข้าใจในแต่ละอาการ เพื่อจะได้ไม่ตกใจหรือรู้สึกผิดว่าไม่ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยในระยะสุดท้ายญาติและผู้ดูแลจะได้ลดความกังวลลงและดูแลผู้ป่วยอย่างถูกวิธี แม้การจากกันจะเป็นเรื่องเศร้าแต่การเตรียมการที่ดีจะทำให้ความโศกเศร้านั้นอยู่ไม่นานเกินไปและกลับสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น ทุกคนในครอบครัวจะได้มีประสบการณ์ที่ดีในการเรียนรู้และเติบโตหลังจากการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายร่วมกัน

ท่านสามารถ download คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยในช่วงสุดท้ายสำหรับญาติได้ที่นี่

Reference:
1. Larry Librach. The last hours from Ian Anderson Program in End-of-Life Care.      http://www.cme.utoronto.ca/endoflife (Access November 25th, 2006)
2. Kingston, Frontenac, Lennow&Addington (KFL&A) Palliative Care Integration Project. Symptom Management Guidelines. Ottawa : Queen’s University. 2005
Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2.  Therapeutic Guidelines Limited. Melbourne. 2005
3. Temmy Latner Centre, Mount Sainai hospital, University of Toronto. Last hour fact sheet, 2006
4. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer2008 Jan 29;98(2):294-9

 

อ.พญ.ดาริน จตุรภัทรพร

ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว  FamMed.mahidol.ac.th
สำนักงาน: อาคาร 4  ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 
โทรศัพท์ 02-201-1486