Hypodermoclysis
Hypodermoclysis หรือที่เรียกสั้นๆ ว่า Clysis เป็นอีกวิธีการหนึ่งในการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วย palliative care ที่มีภาวะขาดน้ำจากการที่รับประทานอาหารและดื่มน้ำได้น้อยลงเป็นเวลานาน หรือสาเหตุอื่นๆที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคเอง วิธีการคือแทนที่จะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเหมือนเช่น กรณีปกติ เราจะให้สารน้ำทาง subcutaneous แทน ข้อดีของการให้สารน้ำด้วยวิธีนี้เมื่อเทียบกับการให้ทางหลอดเลือดดำคือ ทำได้ง่าย ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บปวดในตำแหน่งที่ให้สารน้ำหากทำด้วยวิธีที่เหมาะสม สามารถหาตำแหน่งที่จะให้ได้ง่ายกว่า สะดวกกับครอบครัวหากจะดูแลที่บ้าน โอกาสเกิด Septicemia หรือ systemic infection น้อยกว่าการให้ทางหลอดเลือดดำ
ควรพิจารณาให้สารน้ำทาง Hypodermoclysis แก่ผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วย มีปัญหาเรื่องการกลืนจนไม่สามารถดื่มน้ำได้ตามปกติ มีการสูญเสียน้ำในร่างกายจากการอาเจียน เพื่อป้องกันอาการต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นได้จากภาวะขาดน้ำเช่น ท้องผูก ปากแห้ง ป้องกันผลข้างเคียงจากยาโดยเฉพาะ opioid toxicity
ข้อควรระวังและข้อห้ามในการให้สารน้ำด้วยวิธีนี้คือ
- ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มี Fluid overload อยู่แล้ว
- ไม่เหมาะสมหากต้องการรักษาภาวะฉุกเฉินเช่น shock, circulatory failure หรือ severe dehydration (ในกรณีนี้การให้ทาง IV จะได้ผลดีกว่า)
- ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีี Severe coagulopathy
วีธีการ
อุปกรณ์ที่ใช้คือ เข็ม Butterfly ขนาด 23-25G, ชุดให้น้ำเกลือ, dressing ชนิดที่เป็นเทปใส
ตำแหน่งที่ให้ควรจะเป็น lateral abdominal wall (ใช้บ่อยที่สุด), anterior or lateral aspects of thighs, subclavicular region และ inter or subscapular regions (ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการสับสนและมีโอกาสจะดึง clysis site) สำหรับตำแหน่งและทิศทางของการแทงเข็มเป็นดังรูป
ตำแหน่งที่ไม่ควรให้ Clysis คือ ที่แขน, ตำแหน่งที่เป็น Breast tissue หรือ Axilla เพราะจะทำให้เกิดอาการปวดบวมได้ง่าย และไม่ควรให้ในตำแหน่งที่ต่ำกว่าสะดือลงไปมากเพราะอาจจะเกิด scrotal edema ได้
หลังจากได้ชี้แจงแก่ผู้ป่วยถึงข้อบ่งชี้และขอความยินยอมจากผู้ป่วยและครอบครัวแล้ว ก็ล้างมือแล้วใส่ถุงมือ sterile ทำความสะอาดบริเวณที่จะให้สารน้ำด้วยแอลกอฮอล์เช็ดแผล จากนั้นรอให้แห้งดีแล้วจึงใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้ดึงส่วนของผิวหนังบริเวณที่จะแทงขึ้นมาเล็กน้อยดังภาพ แล้วแทงเข็มลงไปโดยทำมุม 45 องศากับแนวระนาบเพื่อให้เข็มอยู่ในชั้น Subcutaneous
เช็คดูตำแหน่งของปลายเข็มว่าอยู่ในชั้น subcutaneous หรือไม่ หากอยู่ในชั้น subcutaneous เวลาลองจับโยก ปลายเข็มควรจะเคลื่อนไหวได้พอสมควร หากมีเลือดเข้ามาในเข็มที่แทง ให้ถอนเข็มออกแล้วหาตำแหน่งที่แทงใหม่
หลังจากตรวจดูว่าเข็มอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว ต่อเข็มเข้ากับชุดให้น้ำเกลือแล้วตรวจดูว่าไหลได้ดีหรือไม่ หากไหลดีก็เอา dressing ที่เป็นเทปใสปิดลงไปในตำแหน่งของ Clysis การให้สารน้ำ แนะนำให้เริ่มจากrateต่ำๆ ก่อนแล้วค่อยๆเพิ่ม rate จนถึงปริมาณที่ต้องการ สำหรับ rate ของสารน้ำสูงสุดที่ให้ได้ด้วยวิธีนี้คือ 80-100ml/ชั่วโมงแแต่ไม่เกิน 1.5 ลิตรต่อวันในแต่ละตำแหน่ง อย่างไรก็ตามควรนึกไว้เสมอว่าความสามารถในการดูดซึ่มสารน้ำในผู้ป่วยในแต่ละรายไม่เท่ากัน จึงควรตรวจดูว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บหรือปวดบริเวณที่ให้สารน้ำหรือไม่เป็นระยะๆ
ในผู้ป่วยบางราย บริเวณที่ให้สารน้ำอาจจะเกิดมีอาการบวมเล็กน้อยในระยะแรกๆได้ซึ่งส่วนใหญ่มักจะอยู่ไม่เกิน 1 ชั่วโมง แต่หากไม่ยุบลงให้เปลี่ยนตำแหน่งใหม่ ตำแหน่งของ Clysis สามารถอยู่ได้นานอย่างน้อย 2-3 วัน ดังนั้นก็ไม่จำเป็นต้องหาตำแหน่งที่จะให้ใหม่หากบริเวณที่ให้ไม่มีอาการปวดบวมหรือมีอาการแสดงของการติดเชื้อ
สารน้ำที่สามารถให้ได้ด้วยวิธีนี้คือ Normal saline, NSS/2, NSS/3, 5%D/W
ภาวะแทรกซ้อนของการให้สารน้ำด้วยวิธี Hypodermoclysis ที่พบได้บ่อยคือ อาการปวดบวมบริเวณที่ให้ ซึ่งสามารถแก้ไขโดยเปลี่ยนตำแหน่งที่ให้และลด rate ของสารน้ำลง แต่หากมีอาการบวมเพียงอย่างเดียวอาจจะลองใช้วิธีการนวดเบาๆ ในบริเวณตำแหน่งของ Clysis เพื่อให้สารน้ำดูดซึมได้ดีขึ้น
สำหรับการตัดสินใจว่าควรจะให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยที่ป่วยจนอยู่ในระยะสุดท้ายและไม่สามารถรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำเองหรือไม่นั้น สามารถหาอ่านเพิ่มเติมได้จากบทความนี้
Reference:
1. Donnelly M. The benefits of hypodermoclysis. Nurs Stand1999 Sep 15-21;13(52):44-5.
2. Lybarger EH. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. J Infus Nurs2009 Jan-Feb;32(1):40-4.
3. Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence. J Am Geriatr Soc2007 Dec;55(12):2051-5.
4. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. Am Fam Physician2001 Nov 1;64(9):1575-8.
5. Walsh G. Hypodermoclysis: an alternate method for rehydration in long-term care. J Infus Nurs2005 Mar-Apr;28(2):123-9.
6. Yap LK, Tan SH, Koo WH. Hypodermoclysis or subcutaneous infusion revisited. Singapore Med J2001 Nov;42(11):526-9.
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์