ECS-CP (Edmonton Classification System for Cancer Pain)
ECS-CP เป็นเครื่องมืออันหนึ่งที่ผมอยากจะแนะำนำให้ลองเอามาใช้ประเมินอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็ง ที่มาของการสร้างระบบ Classification ของอาการปวดจากมะเร็งอันนี้เกิดจาก อาการปวดของมะเร็งมีความซับซ้อนและมักจะมีปัจจัยหลายๆอย่างเข้ามามีผลต่อความรุนแรงของอาการปวดของผู้ป่วย มีการศึกษาเพื่อต้องการดูว่า ผู้ป่วยที่มีอาการปวดของมะเร็งกลุ่มไหนที่ยากต่อการดูแล พบว่ามีผู้ป่วย 5 กลุ่ม ได้แก่
่
- ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเกิดจากเส้นประสาท (neuropathic pain) สาเหตุที่กลุ่มนี้ยากต่อการดูแลเพราะเป็นที่ทราบดีว่า neuropathic pain มักจะไม่ค่อยตอบสนองต่อการให้ยาระงับปวดในกลุ่มมอร์ฟีน หรือต้องการปริมาณยาระงับปวดในปริมาณที่มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป ทำให้อาจจะเกิดผลข้างเคียงจากยาได้ง่าย
- ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเพิ่มขึ้นเมื่อเคลื่อนไหวหรือทำกิจกรรมบางอย่าง (incident pain) สาเหตุที่กลุ่มนี้ยากต่อการดูแลเพราะผู้ป่วยมีอาการปวดเฉพาะเวลาทำกิจกรรมบางอย่าง ดังนั้นหากเราเพิ่มขนาดของยาระงับปวดที่เป็น around the clock ทั้งๆ ที่ในเวลาที่ผู้ป่วยไม่ได้ทำกิจกรรมที่ก่อให้เกิดอาการปวดไม่จำเป็นต้องได้ยาระงับปวดขนาดนั้น ก็จะทำให้ผู้ป่วยเกิด opioid toxicity ได้ ดังนั้นการดูแลจึงต้องพิจารณาชนิดของยาและขนาดให้เหมาะสมเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างปกติมากที่สุด
- ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตใจแล้วส่งผลต่ออาการปวดที่เกิดจากมะเร็ง สาเหตุที่กลุ่มนี้ยากต่อการดูแลเพราะความรุนแรงของอาการปวดที่เกิดขึ้น ไม่ได้เกิดจาก Physical pain เพียงอย่างเดียว ดังนั้นหากเราพยายามให้ยาระงับปวดเพื่อรักษาอาการปวดก็จะเกิดพิษจากยาได้ง่าย แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้ประโยชน์จากการ counseling และ psychological intervention อื่นๆ มากกว่า
- ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการใช้สารเสพติด สาเหตุที่กลุ่มนี้ยากต่อการดูแลเพราะแพทย์ที่ดูแลต้องแยกว่า การที่ผู้ป่วยบอกว่าปวดและต้องการยาระงับปวดเพิ่มขึ้น เป็นอาการปวดจริงจากมะเร็งหรือเป็นเกิดจากความต้องการใช้สารเสพติดจากอาการติดยา นอกจากนั้นผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการใช้สารเสพติดในกลุ่มมอร์ฟีนยังมีแนวโน้มที่ต้องการขนาดของยาระงับปวดปริมาณมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้สารเสพติดมาก่อน
- ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องความจำหรือความเข้าใจ (Cognitive impairment) สาเหตุที่กลุ่มนี้ยากต่อการดูแลเพราะความน่าเชื่อถือของการรายงานอาการปวดในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องความจำอาจจะไม่แม่นยำเท่าไหร่ หรือผู้ป่วยอาจจะมีปัญหาaphasiaทำให้ไม่สามารถอธิบายอาการปวดได้ สิ่งเหล่านี้ทำให้ทีมที่ดูแลประเมินอาการปวดของผู้ป่วยได้ยากยิ่งขึ้น
ดังนั้นเพื่อให้ทีมผู้ดูแลสามารถสื่อสารได้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงได้มีการพัฒนาระบบการจำแนกอาการปวดคล้ายๆ กันกับ TNM staging ขึ้น จากประสบการณ์การใช้ของผู้เขียนเองและผลการศึกษาพบว่าระบบนี้มีประโยชน์ช่วยให้สมาชิกในทีมสามารถสื่อสารเข้าใจตรงกัน อันจะนำไปสู่การวางแผนการดูแลต่อไป
ในส่วนของ Validity ของเครื่องมือ มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีปัจจัยดังกล่าวมาแล้วข้างต้น ต้องการยาแก้ปวดในปริมาณมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยดังกล่าว ซึ่งบอกว่าเครื่องมือนี้น่าจะมี Validity ที่ดี อย่างไรก็ตามเครื่องมือนี้อยู่ระหว่างการทดสอบอย่างละเอียดถึง inter-rater reliability ต่อไป
คำแนะนำในการใช้ ECS-CP
- ECS-CP เป็นเครื่องมือจำแนกอาการปวดของมะเร็ง โดยบุคคลากรทางการแพทย์เป็นผู้ประเมิน
- การประเมินสามารถทำเมื่อประเมินผู้ป่วยครั้งแรก และสามารถประเมินซ้ำหลังจากให้การรักษาไปแล้ว ซึ่ง ECS-CP สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามการดำเนินโรคของผู้ป่วย หรือเมื่อมีข้อมูลทางคลินิกเพิ่มขึ้น
- ECS-CP ไม่ใช่เครื่องมือในการวินิจฉัย แต่เป็นเครื่องมือช่วยให้ผู้้ที่ประเมินอาการปวด ประเมินได้ครอบคลุมทุกด้านของอาการปวดโดยเฉพาะปัจจัยที่ทำให้อาการปวดยากต่อการดูแล ทำให้ตรวจเจอปัญหาตั้งแต่แรกๆ และทำให้ทีมที่ดูแลสามารถวางแนวทางการรักษาได้ดียิ่งขึ้น
- หากไม่แน่ใจในหัวข้อใด เช่น ผู้ป่วยมีการอาการสับสน ไม่สามารถบอกลักษณะของอาการปวดได้ ทำให้ข้อมูลเรื่องชนิดของอาการปวดไม่ชัดเจน ก็ให้ใส่ค่า x ในส่วนที่ไม่สามารถประเมินได้ในขณะนั้น (ในกรณีดังกล่าวก็ให้ใส่ N x) จนกระทั่งเมื่อทำการรักษาจนอาการสับสนดีขึ้น จึงอาจทำการประเมิน ECS-CP อีกครั้ง
ท่านสามารถ Download ECS-CP ได้ที่นี่
ตัวอย่างการใช้ ECS-CP: จงบอก ECS-CP ของผู้ป่วยรายนี้
ผู้่ป่วยรายหนึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Advanced non-small cell carcinoma of the lung with multiple bone metastases เมื่อถามถึงอาการปวด ผู้ป่วยบอกว่าเวลาปวดจะมีอาการปวดที่กลางหลังบริเวณ T12-L1 จากนั้นก็จะร้าวมาที่ขาซ้าย (ผลจาก Bone scan พบว่ามี Increased uptake ที่ T12 และ L1) ซึ่งจะปวดมากขึ้นเวลาผู้ป่วยก้มหรือแอ่นตัว นอกจากนั้นยังมีอาการปวดตื้อๆที่ชายโครงด้านขวาซึ่งไม่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวหรือกิจกรรมอื่นๆ ผู้ป่วยยอมรับกับระยะของโรคได้ดี ไม่มีอาการของภาวะซึมเศร้า และยังสามารถมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆได้เวลาไม่มีอาการปวด ผู้ป่วยไม่มีประวัติเคยใช้สารเสพติดมาก่อน CAGE 0/4 เมื่อทดสอบ MMSE พบว่าได้คะแนนอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ตอบ ECS-CP ของผู้ป่วยรายนี้คือ N e I i P o A o C o แปลความหมายได้ว่า จากการถามประวัติเบื้องต้น อาการปวดของผู้ป่วยรายนี้มีความเป็นไปได้ที่จะมีอาการปวดจากเส้นประสาท นอกจากนั้นอาการปวดของผู้ป่วยยังเพิ่่มขึ้นหากทำกิจกรรมบางอย่าง (Incident pain) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยไม่มีปัญหาด้านจิตใจที่ส่งผลต่ออาการปวด ไม่มีประวัติเรื่องสารเสพติดและไม่มีปัญหาเรื่องความจำที่อาจจะมีผลต่อการรายงานอาการปวด
Reference:
1.Fainsinger RL, Nekolaichuk CL. A "TNM" classification system for cancer pain: the Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP). Support Care Cancer2008 Jun;16(6):547-55.
2.Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, Neumann CM, Hanson J, Vigano A. A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage2005 Mar;29(3):224-37.
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์