You are here

แนวทางการพูดคุยกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย

แนวทางการพูดคุยกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย

ผมคิดว่าหลายๆ คนที่เคยมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ไม่ว่าจะเป็นการดูแลผู้ป่วยทั่วไปหรือคนใกล้ตัวของเราเองก็ตาม หลายๆ ครั้งที่เราอาจจะมีความรู้สึกอึดอัด ไม่แน่ใจว่าจะเริ่มพูดเกี่ยวกับโรคหรือสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นในอนาคตกับผู้ป่วยอย่างไรจึงจะเหมาะสม หลายๆ คนกังวลว่าจะพูดกับผู้ป่วยดีหรือไม่ เพราะเกรงว่าอาจจะกระทบกับความรู้สึกของผู้ป่วย กลัวว่าพูดไปแล้วผู้ป่วยจะไม่สบายใจหรือมีอาการทรุดลง ดังนั้นที่มาของบทความนี้ก็เพื่อให้ทีมที่ดูแลผู้ป่วยพอมีแนวทางในการพูดคุยกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย ว่าทำอย่างไรจึงน่าจะเป็นวิธีการที่กระทบกระเทือนความรู้สึกของผู้ป่วยน้อยที่สุด และทำให้เกิดประโยชน์ในการดูแลรักษาของผู้ป่วยเอง

ก่อนที่ผมจะบอกหลักการพูดคุยกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผมขอให้เราลองย้อนกลับมาถามตัวเองก่อนว่าทำไมเราถึงรู้สึกอึดอัด ลำบากใจที่จะพูดกับผู้ป่วยในเรื่องนี้ เรามีมุมมองต่อ “ความตาย” เป็นอย่างไรกันบ้าง คำตอบของแต่ละคนอาจจะแตกต่างกัน แต่ทั้งนี้สาเหตุที่คนในยุคปัจจุบันไม่กล้าพูดเกี่ยวกับเรื่องการเสียชีวิตและความตายอาจจะเป็นเพราะหลายๆปัจจัยประกอบกัน ประการแรกคือการเสียชีวิตหรือความตายในปัจจุบันนั้นมักจะเกิดในสถานพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นคนรุ่นหลังๆก็อาจจะไม่ได้เห็น “ความตาย” จากประสบการณ์ตรง ทำให้พอต้องพูดคุยเกี่ยวกับเรื่องนี้จึงไม่รู้ว่าจะเริ่มอย่างไร ประการที่สองคือการเรียนการสอนบุคคลากรสาธารณสุขเองก็ไม่ได้เน้นเรื่องความรู้เรื่อง “ความตาย” เท่ากับความรู้เรื่องการรักษา ยิ่งไปกว่านั้น บางคนกลับมองว่า “ความตาย” เป็นความล้มเหลวของการรักษาหรือเป็นความผิดของตนเอง ทั้งๆที่ความเป็นจริงแล้ว “ความตาย” เป็นธรรมชาติอย่างหนึ่งของชีวิต ประการที่สามคือค่านิยมของสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป หลังจากที่เรามีการพัฒนาการแพทย์แบบตะวันตกมากขึ้น มีการใช้เทคโนโลยีต่างๆเข้ามาเพื่อ “รักษา” ผู้ป่วย จากที่เราเคยเห็นคนเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อหรือโรคระบาดในอดีต เมื่อมีการค้นพบยาปฏิชีวนะก็ทำให้เรา็สามารถรักษาให้หายขาดได้ ทำให้เกิด “ความคาดหวัง” ของคนในสังคมต่อการแพทย์ว่า “ความตาย” เป็นเรื่องผิดปกติ หากไปหาหมอจะต้องไม่ตาย ทั้งๆที่ความเป็นจริงนั้น ยังมีหลายๆโรคที่องค์ความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันทำได้แต่เพียงแต่ยื้อความตายออกไปเพียงระยะเวลาหนึ่งเท่านั้น แต่เมื่อถึงเวลาหนึ่งที่ถึงข้อจำกัดของเทคโนโลยี “ความตาย”ก็ต้องมาหาอยู่ดี ที่ผมกล่าวมาทั้งหมดนี้ไม่ได้หมายความว่า ให้เรายอมแพ้หรือล้มเลิกการคิดค้นความรู้ทางการแพทย์ใหม่ๆเพื่อการรักษาโรคที่เรายังรักษาไม่ได้ในปัจจุบัน เพียงแต่อยากให้เราหันกลับมามองสิ่งที่เกิดขึ้นตามพื้นฐานของความเป็นจริงมากขึ้น
  
คำถามต่อมาที่มักจะถูกถามบ่อยๆ คือคำถามที่ว่า “จำเป็นหรือไม่ที่เราจะต้องพูดกับผู้ป่วยระยะสุดท้ายเกี่ยวกับตัวโรค” ไม่พูดไม่ดีกว่าหรือ สำหรับคำตอบของคำถามนี้ก็ขอตอบว่า ไม่ได้ขึ้นอยู่กับว่าจำเป็นต้องพูดเกี่ยวกับโรคหรือไม่พูดเกี่ยวกับโรค แต่ความสำคัญอยู่ที่ว่าเราได้ “เปิดโอกาส” ให้ผู้ป่วยพูด หากเขาอยากจะพูดหรือไม่ เปรียบเสมือนคนที่กำลังมีความทุกข์ใจหรือวิตกกังวลอยู่ ไม่ว่าเราจะให้เขาระบายให้เราฟังหรือไม่ก็ตาม ยังไงความวิตกกังวลความทุกข์ใจก็เกิดขึ้นแล้วและก็ไม่ได้หายไป การได้ระบายให้คนอื่นฟังเสียอีกที่อาจจะช่วยทำให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้น (ในกรณีนี้ บางครั้งผู้ป่วยอาจจะไม่อยากเล่าเรื่องเหล่านี้ให้แก่ครอบครัวฟัง เพราะผู้ป่วยเองก็ไม่ต้องการให้คนในครอบครัวรู้สึกไม่สบายใจ ดังนั้นผู้ป่วยอาจจะอยากเล่าให้ทีมที่ดูแลฟังแทนก็เป็นได้)

นอกจากนั้นบางครอบครัวพอมีคนในครอบครัวป่วยเป็นระยะสุดท้าย ก็อาจจะตั้งกฎเกณฑ์ขึ้นมาในครอบครัวว่า ห้ามใครพูดกับผู้ป่วยเรื่องนี้เด็ดขาด หรือเกิดภาวะที่ทุกคนตัดสินใจไม่พูดเรื่องนี้เพราะไม่ต้องการให้ผู้ป่วยไม่สบายใจ (Conspiracy of Silence) กลายเป็นว่าแม้ผู้ป่วยมีความทุกข์อยู่ในใจก็ไม่อาจจะเล่าให้ใครฟังได้เพราะไม่มีใครกล้าจะพูดเรื่องนี้กับเขา สุดท้ายผู้ป่วยก็อาจจะรู้สึกโดดเดี่ยว มีภาวะวิตกกังวลหรือภาวะซึมเศร้าตามมา ส่งผลกระทบต่อการดูแลรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเอง มาถึงตรงนี้หลายๆคนคงอยากรู้แล้วว่าแล้วเราจะเริ่มพูดคุยกับผู้ป่วยอย่างไรดี จึงจะขอกล่าวถึงหลักการคร่าวๆ ดังนี้

1. จัดหาสถานที่และเวลาที่เหมาะสม ควรเป็นเวลาและสถานที่ที่มีความเป็นส่วนตัว และผู้ป่วยรู้สึกสบายกาย เพราะหากผู้ป่วยมีการปวด หรืออาการทางกายอย่างอื่นอยู่ คงไม่เป็นเวลาที่เหมาะสมในการพูดคุยเรื่องเหล่านี้ นอกจากนั้นเราเองจะต้องไม่อยู่ในเวลาที่เร่งรีบหรือมีธุระในช่วงเวลาที่จะพูดคุยกับผู้ป่วย พยายามอย่าให้มีอะไรมารบกวนขณะพูดคุย เช่น เสียงโทรทัศน์ โทรศัพท์เป็นต้น ระยะห่างระหว่างเราและผู้ป่วยไม่ใกล้และไม่ไกลจนเกินไป พยายามอย่าให้มีสิ่งกีดขวางระหว่างเรากับผู้ป่วย เช่น โต๊ะ เก้าอี้ เป็นต้น และถ้าเป็นไปได้ควรจะนั่งคุยกับผู้ป่วย

2. ถามผู้ป่วยว่าวันนี้อยากจะพูดคุยกับเราหรือเปล่า บางวันผู้ป่วยอาจจะเพลียหรือเหนื่อยเกินไป ดังนั้นก็อาจจะไม่เหมาะสมที่จะพูดคุยในเวลานั้น

3. ฟังอย่างตั้งใจ จุดมุ่งหมายของการฟังนั้นเพื่อให้เราเข้าใจเรื่องราว ความคิด และความรู้สึกของผู้ป่วยเกี่ยวกับตัวโรค ระหว่างฟังควรจะใช้ภาษากายด้วย เช่น สบตาผู้ป่วย ใช้การพยักหน้าเป็นระยะๆ เพื่อเป็นการสื่อสารว่าเรากำลังรับฟังด้วยความตั้งใจ รวมทั้งฝึกการสะท้อนความ เช่น “ที่คุณ.....เล่ามา หมอเข้าใจว่า.....” “ถ้าหมอเข้าใจไม่ผิด คุณรู้สึก...” รวมทั้งฝึกใช้การทวนความคำพูดที่ผู้ป่วยเพิ่งเล่าให้เราฟัง

4. หากผู้ป่วยนิ่งไป มักจะหมายถึงผู้ป่วยกำลังคิดอะไรอยู่ โดยเฉพาะเรื่องที่ผู้ป่วยทุกข์ใจ ดังนั้นอย่าเพิ่งรีบถาม แต่ปล่อยให้ผู้ป่วยคิดซักพัก ระหว่างนั้นก็นั่งอยู่ข้างๆ อาจจะใช้การสำผัสเช่น แตะที่ไหล่ผู้ป่วยเบาๆ เป็นต้น แล้วค่อยถามผู้ป่วยว่า “หมอสังเกตเห็นคุณ...นิ่งไปซักพัก พอจะบอกหมอได้ไหมว่ากำลังคิดอะไรอยู่”

5. อย่ากลัวที่จะแสดงความรู้สึกของตัวเองออกมา เช่น “หมอเองก็รู้สึกอึดอัดใจที่จะพูดเรื่องนี้เหมือนกัน” เพราะการแสดงความรู้สึกของเราออกมา เป็นการสื่อว่าเรามีความจริงใจในการพูดคุยกับผู้ป่วย

6. พยายามตรวจสอบว่าเราเข้าใจตรงกับผู้ป่วยเป็นระยะๆ เช่น “เท่าที่คุณ..เล่ามา หมอเข้าใจว่าคุณคงรู้สึก....กับเรื่องนี้มาก”

7. ระวังอย่าเพิ่งให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเร็วเกินไป เราเองมักจะติดกับความเคยชินในการรีบให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย ทั้งๆที่ยังไม่เข้าใจเรื่องราวที่เกิดขึ้นอย่างดีพอ และหลายๆครั้งผู้ป่วยก็อาจจะเคยใช้วิธีที่เรากำลังจะแนะนำแล้วก็ได้ ดังนั้นก่อนจะให้คำแนะนำควรจะถามผู้ป่วยก่อนว่า ที่ผ่านมาผู้ป่วยใช้วิธีการแก้ปัญหาอย่างไรบ้างและได้ผลเป็นอย่างไร สุดท้ายหากจำเป็นต้องให้คำแนะนำควรเลี่ยงคำพูด เช่น “หากหมอเป็นคุณ หมอจะ...” เพราะผู้ป่วยอาจจะตอบกลับมาว่า “ก็หมอไม่ได้เป็นแบบฉัน/ผม” ซึ่งทำให้การสนทนาอาจจะต้องจบลงทันที คำพูดที่น่าจะดีกว่าคือ “คุณเคยลองแก้ปัญหาด้วย...บ้างหรือยัง” หรือ “จากที่หมอเคยดูแลคนไข้มา คนไข้บางคนใช้วิธี... คุณคิดว่าเป็นอย่างไร”

8. ประเมินความต้องการของผู้ป่วย ว่าผู้ป่วยอยากจะทราบอะไร ให้ข้อมูลเท่าที่ผู้ป่วยต้องการทราบ ในปริมาณที่เหมาะสม เช่น หากผู้ป่วยไม่ได้ต้องการทราบว่าเป็นโรคอะไรระยะไหนก็ไม่จำเป็นต้องบอกอย่างละเอียด ผู้ป่วยบางรายอาจจะอยากทราบแค่ว่ามีเวลาเหลืออยู่เท่าไหร่ ก็ให้พูดคุยในประเด็นที่ผู้ป่วยเห็นว่าสำคัญเป็นหลัก นอกจากนั้นต้องระวังเรื่องการให้ข้อมูล พยายามอย่าใช้ภาษาที่เป็นศัพท์ทางการแพทย์ แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้ ควรอธิบายให้ผู้ป่วยฟังด้วยภาษาที่เข้าใจได้ง่าย

9. การให้ข้อมูลต่างๆแก่ผู้ป่วยควรจะใกล้เคียงกับความเป็นจริงมากที่สุด จริงอยู่ที่ความหวังของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่มีค่า แต่การโกหกผู้ป่วยจะทำให้ผู้ป่วยขาดความเชื่อใจแก่ทีมที่ดูแล

10. ยอมรับการเปลี่ยนแปลงอารมณ์ของผู้ป่วย เป็นเรื่องปกติที่เมื่อเวลาเราพูดคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกับตัวโรคนั้น ผู้ป่วยอาจจะเกิดอารมณ์ได้หลายอย่าง ไม่ว่าจะเป็นอารมณ์โกรธ เสียใจ ผิดหวัง ไม่เชื่อในสิ่งเราพูดหรือพยายามอธิบาย สิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้เป็นปกติเวลาคนเราต้องเผชิญหน้ากับข่าวร้าย ดังนั้นทีมที่ดูแลต้องเข้าใจธรรมชาติของอารมณ์ที่เกิดขึ้น และฝึกการจัดการกับอารมณ์ของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม นอกจากนั้นในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นเรื่องปกติที่วันหนึ่งเราได้พูดคุยกับผู้ป่วยแล้วดูเหมือนผู้ป่วยจะยอมรับกับตัวโรคได้ดี แต่พอคุยกับผู้ป่วยอีกวัน ผู้ป่วยอาจจะไม่ยอมรับกับตัวโรคก็เป็นได้ ให้เราค่อยๆถามผู้ป่วยว่าเกิดอะไรขึ้น มีสาเหตุอะไรที่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกอึดอัดหรือไม่สบายใจ รวมทั้งต้องหาปัจจัยอื่นๆเช่น ประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะ delirium ร่วมด้วยหรือไม่

11.พยายามฝึกฝนทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยอยู่เสมอ หากมีปัญหาเรื่องการสื่อสารกับผู้ป่วยหรือรู้สึกไม่มั่นใจแนะนำให้พูดคุยกับคนอื่นๆในทีมที่ดูแลเพื่อหาวิธีการแก้ปัญหาร่วมกัน

 

Reference:

  1. Buckman R. "I don't know what to say..." How to help and support someone who is dying. Toronto: Key Porter Books Limited; 2005.
  2. Owen R, Jeffrey D. Communication: common challenging scenarios in cancer care. Eur J Cancer2008 May;44(8):1163-8.

 

อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์

ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว  FamMed.mahidol.ac.th
สำนักงาน: อาคาร 4  ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 
โทรศัพท์ 02-201-1486