You are here

แนวทางการดูแลรักษาโรคเบาหวาน

 

นพ.ธเนศ แก่นสาร
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว

 

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 25541
 

ข้อแตกต่างกันในแนวทางปฏิบัติใหม่
                       แนวทางปฏิบัติใหม่เป็นแนวทางที่ทางอเมริกาเหนือและยุโรปได้ออกร่วมกันมาในเดือนมิถุนายน ปี 25552 ได้ปรับเปลี่ยนแนวทางในการรักษาจากเดิม เดิมแยกตาม BMI ว่ามากหรือน้อย หาก BMI มาก (ดื้อ insulin) ให้ metformin หาก BMI น้อย (ขาด insulin) ให้ Sulfonylurea (SU) ในแนวทางใหม่ให้ปรับเป็นผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ metformin ก่อนหากไม่มีข้อห้าม (เนื่องจากมีข้อมูลจำนวนมากสนับสนุนว่าช่วยลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด) และถ้าไม่สามารถควบคุมน้ำตาลได้ ยาตัวที่สองสามารถให้เป็นยาตัวใดก็ได้ เนื่องยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบกันระหว่างยาแต่ละตัวในการลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน สำหรับประเทศไทยการให้ SU เป็นยาตัวที่สองก่อนยาตัวอื่นนั้นน่าจะเป็นความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจของประเทศมากที่สุดเนื่องจากราคายาและการลดน้ำตาลในเลือด (ในทัศนะของผู้เขียน) ยา SU เป็นยาที่ลดน้ำตาลสะสมได้ดีพอๆ กับ metformin (ซึ่งดีที่สุดในการลดน้ำตาลสะสม HbA1c) สำหรับยาตัวอื่นต้องพิจารณาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละราย สำหรับยา Thiazolidinedione (TZD) เป็นยาที่ลดน้ำตาลได้ดี แต่มีความกังวลถึงผลข้างเคียงจากยาได้แก่ ขาบวม น้ำหนักตัวเพิ่ม มีผลต่อโรคหัวใจล้มเหลว โรคกระดูกพรุน จนกระทั่งมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (อันหลังไม่น่าสัมพันธ์กัน เพราะไม่สามารถอธิบายกลไกการเกิดได้ แต่เป็นสิ่งที่พบความเชื่อมโยงกัน จนต้องถูกระงับใช้หรือใช้อย่างระมัดระวังในบางประเทศ) ส่วนยา DDP-4 inhibitors เป็นยาที่ลดน้ำตาลไม่มากเมื่อเทียบกับยา metformin แต่ผลข้างเคียงน้อยโดยเฉพาะอัตราการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำน้อยเมื่อเทียบกับ SU จึงเหมาะกับผู้สูงอายุที่มีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลต่ำมากกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น ซึ่งส่งผลถึงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาอีกมากมาย ส่วน alpha-glucosidase inhibitor เป็นยาที่ลดน้ำตาลได้ต่ำที่สุด และมีผลทำให้ท้องอืดท้องเฟ้อหลังอาหาร แต่เป็นยาที่ลดน้ำตาลหลังอาหารได้ดี เนื่องจากลดการดูดซึมของกลูโคสโดยตรง ซึ่งน้ำตาลหลังอาหารนี้จะสัมพันธ์กับน้ำตาลสะสมมากกว่าน้ำตาลเมื่ออดอาหาร
                    สำหรับ insulin มีข้อถกเถียงกันมากมายว่าจะให้เมื่อไหร่? มีข้อบ่งชี้อย่างไร? ถ้าพิจารณาตามกลไกการเกิดโรคเบาหวานคือเนื่องมาจากขาด insulin และการตอบสนองต่อ insulin ลดลง ฉะนั้นการจะรักษาที่ดีที่สุดก็น่าจะเป็นการให้ insulin หากสามารถให้ตั้งแต่เริ่มต้นได้ก็ยิ่งดี โดยเฉพาะการให้ร่วมกับ metformin ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 กล่าวคือให้ metformin ลดการดื้อ insulin และให้ insulin ทดแทนการขาด เพื่อรักษาไม่ให้ beta cell ที่ตับอ่อนทำงานหนักในระยะยาว แต่เนื่องจาก insulin ที่มีในปัจจุบันเป็นยาฉีด ผู้ป่วยโดยส่วนใหญ่มักไม่ชอบการฉีดยา แพทย์จึงมักไม่เลือกใช้ insulin เป็นอัดับแรก แต่มักเลือกใช้ insulin เมื่อไม่มีทางเลือกอื่นแล้ว ฉะนั้นหากแพทย์สามารถโน้มน้าวให้ผู้ป่วยใช้ insulin ตั้งแต่แรกและเริ่มใช้เร็วก็จะเป็นการรักษา beta cell ที่ตับอ่อนให้ทำงานได้ยาวนานมากขึ้น
                       แต่สิ่งสำคัญมากที่สุดคือการเลือกรับประทานอาหาร และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยในแนวทางการรักษาได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดน้ำตาลสะสมได้ 1-2% แต่จากประสบการณ์ผู้เขียนเห็นว่าแท้จริงแล้วสิ่งสำคัญที่ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงนั้นเนื่องมาจากการกินเสียเป็นส่วนใหญ่ (มากกว่าการสร้างเองที่ตับ) มีผู้ป่วยบางคนควบคุมอาหารเองโดยใช้ยาน้อยมากก็สามารถลดน้ำตาลสะสมได้ถึง 4-5% ไม่ว่าจะให้ยาสักกี่ตัว ยาทุกตัวก็ไม่สามารถลดน้ำตาลได้เท่าทันกับการกิน ยกตัวอย่างว่าเราดื่มชาเขียว 1 ขวดให้พลังงานเท่ากับ 300 กิโลแคลลอรี่ นั้นเทียบเท่ากับการวิ่งประมาณ 30 นาทีเลยทีเดียว ทั้งที่เราใช้เวลาดื่มไม่กี่นาทีก็หมดขวดแล้ว ยาขนานใดๆ ก็ไม่เท่าทันกับการกินเป็นแน่!!!

  1. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์ จำกัด; 2554.
  2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379. 

 

ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว  FamMed.mahidol.ac.th
สำนักงาน: อาคาร 4  ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 
โทรศัพท์ 02-201-1486