You are here

แนวทางการดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูง

 

 

นพ.ธเนศ แก่นสาร
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 25551
ในทัศนะของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวต่อการนำไปใช้

                         แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในปัจจุบัน มีอยู่ 2 แนวทางหลักๆ คือ ฝั่งยุโรปซึ่งได้ออกแนวทางมาในปี พ.ศ. 25502 และฝั่งอเมริกาเหนือ สำหรับฝั่งอเมริกาเหนือนั้นแบ่งออกเป็น 2 ค่าย คือ อเมริกาและแคนาดา แนวทางการรักษาของแคนาดานั้นออกจะคล้ายกับทางฝั่งยุโรป เนื่องจากระบบสาธารณสุขเป็นระบบประกันสุขภาพเหมือนกัน ส่วนอเมริกานั้นได้ออกแนวทางมาครั้งสุดท้ายคือ JNC 73 ซึ่งออกมาในปีพ.ศ. 2546
                         สำหรับแนวทางการรักษาฉบับ พ.ศ. 25511 นั้น เนื้อหาส่วนใหญ่นำมาจากฝั่งยุโรป (ESH and ESC)2 เริ่มจากการปรับเปลี่ยนการวินิจจัยในเรื่อง prehypertension (BP 120-139/80-89) มาเป็น high normal อาจเนื่องมาจากการบอกว่าผู้ป่วยว่าเป็น prehypertension นั้นทำให้ผู้ป่วยเกิดความหวาดวิตกมากขึ้นในผู้ป่วยบางคน จนมาถึงเรื่องการรักษาเป็นการรักษาตามปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย และการแนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังเป็นสิ่งที่จำเป็นเหมือนเดิมดังหลักฐานที่แสดงไว้ในตารางของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (การลดน้ำหนัก รับประทานผัก ผลไม้ ลดอาหารเค็ม ออกกำลังกาย ลดการดื่มแอลกอฮอล์) สำหรับการใช้ยานั้นใน JNC 7 แนะนำว่าควรให้ Thiazide-type diuretics เป็นตัวแรก หากไม่มีโรคร่วมอย่างอื่น แต่ในแนวทางการรักษาฉบับ พ.ศ. 25511 ได้เพิ่มเติมว่ายาตัวแรกที่เริ่มใช้ในผู้ป่วยหากไม่มีโรคอื่นร่วมนั้นมี 4 กลุ่มได้แก่

  1. Thiazide-type diuretics
  2. Calcium channel blockers (CCBs)
  3. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors)
  4. Angiotensin receptor blockers (ARBs)

                        สำหรับ β-blockers นั้นจะใช้เป็นยาตัวแรกก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้เท่านั้นเช่น หลังจากเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (post myocardia infarction) ผู้ป่วยที่มีใจเต้นเร็ว (tachyarrhythmia) เนื่องจากมีการรวบรวมการศึกษาในช่วงหลังๆ ว่า β-blockers นั้นสามารถลดความดันโลหิตได้ดีแต่พบว่าผลของการลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดเลือดสมองนั้นกลับได้น้อยกว่ายาในกลุ่มอื่นๆ 2 สำหรับ α-blockers นั้นไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก ยกเว้นในผู้ป่วยที่ต่อมลูกหมากโต แต่สามารถใช้ β-blockers และ α-blockers ร่วมกับยาลดความดันโลหิตกลุ่มหลักได้
ส่วนเป้าหมายในการควบคุมความดันโลหิตหลังการรักษานั้น

  • ในผู้ป่วยทั่วไปให้ BP < 140/90 มม.ปรอท
  • ในผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย และผู้ป่วยหลังเป็นอัมพฤกษ์/อัมพาต ให้ BP < 130/80 มม.ปรอท

                     สำหรับแนวทางการรักษาฉบับ พ.ศ. 2555 ได้เพิ่มเติมข้อมูลที่สำคัญในการเริ่มต้นให้ยารักษาโดยแบ่งอายุผู้ป่วยที่ 55 ปีโดยมีเหตุผลที่ว่าการเกิดความดันก่อนอายุ 55 ปีนั้นน่าจะมีสาเหตุหลักมาจาก Renin-angiotensin system จึงนำมาสู่การให้ ACEIs หรือ ARBs ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี ซึ่งมีแนวทางมาจาก (NICE clinical guideline 2011 - เป็นแนวทางของอังกฤษ)4 ที่สำคัญทางผู้จัดทำแนวทางการรักษาได้ประยุกต์ให้เข้ากับบริบทประเทศไทยโดยยังมี Thiazide-type diuretics เป็นยาตัวแรก เนื่องจากยังมีข้อมูลอยู่มากว่า Thiazide-type diuretics มีประโยชน์ในการลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) (แต่เนื่องจากเหตุผลในการเกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อนในผู้สูงอายุเช่น โซเดียมต่ำ โปแตสเซียมต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวาน มีผลต่อระดับไขมันในเลือด ในแนวทางของ NICE จึงไม่ได้จัด Thiazide-type diuretics อยู่ในกลุ่มยาตัวแรกสำหรับผู้ป่วย) นอกจากนั้นการให้ยารักษาในผู้สูงอายุก็มีคำอธิบายให้เหตุผลจากหลักฐานทางวิชาการในด้านประโยชน์การรักษาและเป้าหมายการลดความดันโลหิตไม่ควรจะต่ำจนเกินไป ควรอยู่ในระดับ 140-145/80-85 มม.ปรอท ส่วนในผู้ป่วยโรคเบาหวานการลดความดันโลหิตต่ำจนเกินไปก็ไม่ได้ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) กลับส่งผลเสียโดยเพิ่มอัตราการเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น ดังนั้นเป้าหมายในการควบคุมความดันโลหิตหลังการรักษานั้นปรับเปลี่ยนเป็นดังนี้

  • ในผู้ป่วยทั่วไปและผู้ป่วยโรคเบาหวานให้ BP < 140/90 มม.ปรอท
  • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังให้ BP < 130/80 มม.ปรอท

                         ในมุมมองทัศนะของผู้ใช้ (แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว/เวชปฏิบัติทั่วไป) รู้สึกว่าแนวทางที่ออกมาทำให้มีเหตุมีผลมากขึ้น มีคำตอบในการรักษามากขึ้น เข้าใจในเหตุและผล การนำไปใช้ก็ง่ายขึ้น มีตารางการติดตาม การเฝ้าระวัง และที่สำคัญคือเป็นแนวทางที่ทำได้จริง แม้ว่าการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการยังเป็นอะไรที่ไม่สามารถทำได้ทั้งหมดในโรงพยาบาล และสถานบริการทั่วประเทศ แต่การเลือกใช้ยาก็มีเหตุมีผลมากขึ้นและคำนึงถึงบริบทของประเทศไทยมากขึ้น (ในแนวทางของประเทศอังกฤษ NICE clinical guideline เขาใช้คำว่า low cost ARB เขาคำนึงถึงบริบทของประเทศมากครับ)
โดยส่วนตัวแล้วถือว่าแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2555 เป็นแนวทางการรักษาที่ดีมากครับ
 

  1. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2555. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: บริษัทฮั่วน้ำพริ้นติ้ง จำกัด; 2555.
  2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252
  3. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-87.
  4. National Clinical Guideline Centre (UK). Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34. London: Royal College of Physicians; 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83274/ Accessed May 13, 2013.
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว  FamMed.mahidol.ac.th
สำนักงาน: อาคาร 4  ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 
โทรศัพท์ 02-201-1486