พิษวิทยาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์พิษวิทยาสำหรับประชาชนวีดิโอข่าวสารประชาสัมพันธ์
 

You are here

การวินิจฉัยภาวะเป็นพิษทางห้องปฏิบัติการ

Error message

  • Notice: Undefined offset: 3 in menu_tree_check_access() (line 1508 of /home/poisoncenter/web/poisoncenter.mahidol.ac.th/public_html/80/includes/menu.inc).
  • Warning: Invalid argument supplied for foreach() in menu_tree_check_access() (line 1508 of /home/poisoncenter/web/poisoncenter.mahidol.ac.th/public_html/80/includes/menu.inc).

การวินิจฉัยภาวะเป็นพิษทางห้องปฏิบัติการ

ความสำคัญในการสั่งตรวจและการเก็บสิ่งส่งตรวจ
         ห้องปฏิบัติการทางพิษวิทยาเป็นเครื่องช่วยอย่างดีในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษหรือรับประทานยาเกินขนาด วิธีการที่จะทำให้ห้องปฏิบัติการทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพคือทำตามแนวทางในการสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ถูกต้อง นั่นคือต้องทราบว่าจะสั่งตรวจอะไรสำหรับผู้ป่วยนั้นๆ ถ้าต้องการตรวจทุกอย่างการตรวจอาจจะใช้เวลานาน เนื่องจากทางห้องปฏิบัติการอาจจะใช้เวลาในการหาสารพิษบางชนิดภายในเวลา 1 ชั่วโมงได้ประมาณ 3-4 ชนิดเท่านั้นจากสารพิษมากกว่า 1,000 ชนิด

          การตรวจทางห้องปฏิบัติการมีทั้งแบบ quantitative และแบบ qualitative การสั่งตรวจแบบ qualitative หรือการทำแบบ screening จะทำให้ทราบชนิดของสารพิษได้เร็ว สำหรับการสั่งทำแบบ quantitative ต้องทราบว่าการตรวจนั้นใช้ชีววัตถุ (biological fluid) อะไร เช่น clotted blood, whole blood หรือปัสสาวะ ซึ่งมักจะดูได้จากคู่มือการส่งตรวจของแต่ละโรงพยาบาล และถ้าต้องการทราบระดับยาที่ peak level เพื่อดูความเป็นพิษของยา ต้องรู้ว่าผู้ป่วยรับประทานยานั้นไปเมื่อไรและ peak level นั้นควรจะอยู่ในระหว่างกี่ชั่วโมงหลังจากรับประทานยาไปแล้ว
 

การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อหาชนิดของยาและสารพิษโดยทั่วๆ ไป
          การได้สิ่งส่งตรวจที่ถูกต้องนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างเช่น วิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจ ปริมาณของสิ่งส่งตรวจ ความเข้มข้นของสารที่อยู่ในสิ่งส่งตรวจและสิ่งส่งตรวจนั้นมีสารพิษอยู่หรือว่ามีแต่สารที่ได้ถูกเปลี่ยนแปลงทางเคมี (metabolites) ไปแล้วเป็นต้น เช่นถ้าได้รับ parathion ภายใน 12-18 ชั่วโมง จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางเคมี ทำให้ตรวจพบสาร p-nitrophenol ในปัสสาวะ
         นอกจากปัจจัยที่กล่าวมาแล้ว ระยะเวลาที่ได้รับหรือสัมผัสกับสารนั้น และระยะเวลาที่สารนั้นได้ถูกดูดซึมในกระเพาะก็จะเป็นปัจจัยที่นำมาเลือกว่า ควรจะส่งตรวจชีววัตถุ ชนิดไหน น้ำล้างกระเพาะจะเป็นสิ่งส่งตรวจในระยะแรกที่เพิ่งได้รับสารพิษหรือสำหรับสารที่ไม่เกิด metabolite โดยควรจะส่งตรวจให้เร็วที่สุด ปริมาณที่ส่งตรวจปกติใช้ ประมาณ 50-100 ml ของสิ่งที่อาเจียนหรือได้จากน้ำล้างกระเพาะ
         เลือดและปัสสาวะจะใช้มากที่สุดในการวิเคราะห์สารพิษ ใช้ในการวิเคราะห์แบบ screening ปัสสาวะประมาณ 50-100 ml ในการวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการต้องทราบว่าสารพิษนั้นสามารถมีการเปลี่ยนแปลงทางเคมีหรือไม่ เพราะสารที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงทางเคมี บางทีจะรบกวนผลการวิเคราะห์ได้ โดยทั่วไปการตรวจที่ใช้มากที่สุดคือ การตรวจในเลือด ซึ่งนอกจากจะสามารถบ่งบอกถึงชนิดของสารนั้นๆแล้ว ก็ยังบอกถึงปริมาณของสารด้วย การบอกจำนวนปริมาณของสารพิษที่พบในเลือด โดยใช้ whole blood serum หรือ plasma ขึ้นอยู่กับวิธีวิเคราะห์ ความเข้มข้นของสารจะไม่แตกต่างกันมากใน plasma และ serum แต่จะแตกต่างกันมากกับ whole blood ค่าความเข้มข้นของสารใน serum และ plasma จะมีมากกว่า whole blood ประมาณ 15% การเปรียบเทียบผลดีและผลเสียของสิ่งส่งตรวจที่เป็นชีววัตถุเช่น ปัสสาวะ เลือด และน้ำล้างกระเพาะ (ตารางที่ 1)
         เมื่อนำสิ่งส่งตรวจหรือชีววัตถุไปวิเคราะห์ยังห้องปฏิบัติการ จะต้องระมัดระวังเรื่องการสลายตัว สารทุกตัวที่ต้องการวิเคราะห์อาจจะ sensitive กับความร้อน แสง และการเปลี่ยนแปลง pH สิ่งส่งตรวจควรส่งมาให้ห้องปฏิบัติการโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ เมื่อทางห้องปฏิบัติการได้รับแล้วควรรีบจัดเก็บให้เรียบร้อย ถ้าไม่ได้ทำการวิเคราะห์ในวันนั้น plasma และ serum หลังจากแยกออกจากเม็ดเลือดแดงแล้วควรรีบเข้าตู้แช่แข็งทันที (-4 oC) whole blood ให้เข้าตู้เย็น (4-6oC) ปัสสาวะและสิ่งส่งตรวจจากกระเพาะควรกรอง และเข้าตู้เย็นหรือไว้ในตู้เย็นโดยไม่ต้องใส่สารกันบูด โดยทั่วๆไป ยา โลหะหนักจะอยู่คงที่เป็นเดือนๆ ถ้ามีการเก็บสิ่งส่งตรวจที่เหมาะสม

การเก็บสิ่งส่งตรวจสำหรับการควบคุมระดับยาในเลือด (Therapeutic drug monitoring)
         การทำ therapeutic drug monitoring ต้องเป็นยาที่สามารถแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่าง ความเข้มข้นของระดับยาใน serum กับประโยชน์ในการรักษา การทำ therapeutic drug monitoring มีข้อบ่งใช้คือ

  1. เพื่อทำให้แน่ใจในประสิทธิภาพของการรักษา
  2. เมื่อผู้ป่วยแสดงอาการเป็นพิษ ในขณะที่แพทย์ใช้ขนาดยาปกติ
  3. เมื่อผู้ป่วยมีโรคอื่นรวมอยู่ด้วย ซึ่งอาจทำให้ความเข้มข้นของยาที่ต้องการเปลี่ยนไป
  4. เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยไม่รับประทานยา
  5. เมื่อสงสัยว่ามีปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยา
  6. ใช้เพื่อที่จะปรับปริมาณยาว่าควรใช้เท่าไร
  7. เมื่ออาการของผู้ป่วยมีลักษณะดื้อต่อยาที่ให้

         การทำ drug monitoring ที่กล่าวนี้ห้องปฏิบัติการสามารถตรวจวัดให้มีประสิทธิภาพ ถ้าแพทย์ให้ข้อมูลกับทางห้องปฏิบัติการ และจัดส่งสิ่งส่งตรวจมาให้อย่างถูกต้อง นั่นคือต้องการจะให้ทำการวัดระดับยาตัวไหน อายุของผู้ป่วย น้ำหนัก เพศ อาการของผู้ป่วย ระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้ยา dose สุดท้าย จนกระทั่งเวลาที่ส่งสิ่งส่งตรวจและวิธีการให้ยาเช่น ทางปาก หรือทางหลอดเลือดดำ ซึ่งจะทำให้มีผลต่อระดับยาในเลือด และควรจะต้องบอกยาอื่นๆ ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยมาด้วยก็จะช่วยทำให้เกิดประโยชน์ในการทำการตรวจ เพราะยาบางตัวอาจจะรบกวนการตรวจวิเคราะห์ของยาอื่นๆ
         หลอดเก็บเลือดที่ทำขายบางแบบ จะมีผลต่อการเก็บเลือดเพื่อหาปริมาณยาเช่นจุกหรือหลอดพลาสติกบางชนิด อาจจะทำให้สารพวกพลาสติกออกมาและเข้าสู่เลือดและไปแทนที่ยาในโปรตีน ทำให้เกิดการแพร่กระจายของยากลับเข้าไปอยู่ในเม็ดเลือดแดงหรือบางชนิดก็สามารถดูดซับยาเองไปในตัว ผลก็คือได้ระดับยาในเลือดต่ำ ดังนั้นควรใช้หลอดแก้ว ถ้าเป็นหลอดพลาสติกต้องลองทดสอบดูก่อนว่าไม่ได้รบกวนการวิเคราะห์ยาที่ต้องการวัด นอกจากนี้ถ้าเก็บสิ่งส่งตรวจขณะให้น้ำเกลือเข้าทางหลอดเลือดดำ ควรเจาะเลือดจากอีกแขนหนึ่ง

การเก็บสิ่งส่งตรวจทางสารเคมีกำจัดแมลง
          สิ่งส่งตรวจสำหรับการวิเคราะห์จะต้องเก็บส่งตรวจให้ถูกต้อง ถ้าวิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้องถึงแม้ว่าจะมีวิธีการตรวจที่ดีอย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์จะไม่ได้ผล กฏการเก็บสิ่งส่งตรวจคือเก็บทุกๆ อย่างที่พบและสงสัยว่าจะเกี่ยวข้องกับภาวะเป็นพิษนั้นต้องเก็บส่ง มาพร้อมกับมีป้ายติดมาด้วยว่าสิ่งนั้นเป็นอะไรถ้าทำได้
          ถ้ามีข้อสงสัยเกี่ยวกับว่าจะใช้อะไรเป็นสารกันบูด (preservatives) หรือไม่แน่ใจในวิธีการเก็บสิ่ง ส่งตรวจก่อนที่จะนำส่งตรวจ ทางที่ดีก็ให้เก็บโดยแช่แข็งไว้ (frozen) การเก็บวิธีนี้จะมีประโยชน์มาก ถ้าเราไม่รู้ว่าสิ่งส่งตรวจนั้นได้มาจากผู้ป่วยที่รับประทานสารเคมีกำจัดแมลงชนิดไหนเข้าไป หรือถ้าใช้สารกันบูดผิด อาจทำให้การวิเคราะห์ไม่ได้ผลเพราะจะทำให้ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเปลี่ยนไป โดยทั่วๆไปการเก็บสิ่งส่งตรวจควรเก็บใส่ภาชนะที่เป็นแก้วไม่ใช่พลาสติก สิ่งที่ซึมออกมาจากพลาสติกเมื่อนำสิ่งส่งตรวจนั้นไปวิเคราะห์ด้วยเครื่อง gas chromatography อาจจะทำให้เกิด peak ที่คาดไม่ถึงขึ้น หรือยาฆ่าแมลงอาจไปเคลือบติดกับพลาสติกทำให้ตรวจหาไม่พบ จุกที่ใช้ปิดขวดก็เช่น ดียวกันถ้าจะให้ดีที่สุดควรเป็น screw cap และมี aluminum foil ซึ่งล้างด้วย organic solvent คือ chloroform แล้ว ไม่ควรใช้จุกพลาสติกหรือจุกที่ทำด้วยไม้ก๊อก
         เมื่อได้สิ่งส่งตรวจแล้ว ให้รีบนำส่งโดยเร็ว การวิเคราะห์ทุกอย่างควรรีบทำให้เร็วที่สุด ถ้าจะ ต้องส่งทางไปรษณีย์ควรจะใส่ในภาชนะหรือหีบห่อที่แข็งแรงและมีฉนวนหุ้มหรือมี foam หรือกระดาษแข็งรองรับอีกทีหนึ่งเพื่อป้องกันการแตกหัก ถ้าต้องการให้สิ่งส่งตรวจอยู่ที่อุณหภูมิแช่แข็ง ควรใส่น้ำแข็งแห้งลงในกล่องที่บรรจุสิ่งส่งตรวจด้วย ถ้าต้องการความเย็นขนาดตู้เย็นก็ใส่น้ำแข็งลงในถุงที่บรรจุสิ่งส่งตรวจด้วย และภาชนะที่บรรจุสิ่งส่งตรวจต้องติดสลากให้เรียบร้อยว่าสิ่งส่งตรวจคืออะไร ของผู้ป่วยชื่ออะไร ถ้ามีสิ่งส่งตรวจหลายอย่าง และสิ่งส่งตรวจนั้นอาจจะทำให้สิ่งส่งตรวจอันอื่นๆ ถูกสารตัวนั้นมาปะปนอยู่ด้วยเช่น สิ่งส่งตรวจนั้นระเหยได้ง่าย ควรส่งแยกต่างหากอย่าปนมากับเลือด เช่นถ้ามีสารที่มี alcohol อยู่ใน sample หนึ่งอาจจะระเหยไปอยู่ในอีก sample หนึ่งทำให้ตรวจพบ alcohol ในเลือดด้วย

เลือด (blood) เลือดอาจจะนำมาวิเคราะห์หาสารเคมีกำจัดแมลงโดยตรง หรือยา metabolic products ควรหลีกเลี่ยงการใช้ heparin เป็นสารกันเลือดแข็ง เพราะเมื่อนำมาวิเคราะห์ด้วยเครื่อง gas chromatography จะทำให้เกิดมี peak ต่างหาก
         สารเคมีกำจัดแมลงกลุ่ม chlorinated hydrocarbons เช่น dichlorodiphenhyl trichloroethane (DDT) อาจจะวิเคราะห์จากเลือดโดยตรง โดยจะเก็บแบบมีสารกันเลือดแข็ง หรือ clotted blood ก็ได้ และแช่เย็นไว้หรือนำไปแช่แข็งไว้ แต่การเก็บไว้นานจนเกินไป DDT อาจจะสลายตัวลงไปเรื่อยๆได้
         ในกรณีของ organophosphates อาจจะตรวจไม่พบ organophosphates ในเลือดเพราะ organophosphates จะถูก metabolize ไปอย่างรวดเร็วมาก ผลที่เกิดขึ้นจากพิษนี้ต่อร่างกายคือการยับยั้ง cholinesterases enzyme ทำให้ไม่สามารถทำงานได้ การวัด activity ของ cholinesterases ใน serum และในเม็ดเลือดแดงจะเป็นตัวช่วยให้ทราบว่าภาวะเป็นพิษจาก organophosphates รุนแรงมากน้อย เพียงใด

ทางด้านปัสสาวะ การวิเคราะห์หา metabolites ของสารเคมีกำจัดแมลงในปัสสาวะ จะช่วยทำให้วินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยได้สัมผัสกับสารเคมีกำจัดแมลงเข้าไปเป็นจำนวนเท่าใด หรือใช้ในการติดตามผลการรักษาหลังจากที่ได้รับสารพิษเข้าไปแล้ว การตรวจวิเคราะห์ถ้าเป็น metabolite ของ chlorinated hydrocarbon จะต้องตรวจ bis-(p-chlorophenyl) acetic acid (DDA) ซึ่งเป็น metabolite มาจาก DDT ถ้าเป็นพวก organophosphates เช่น parathion, methylparathion จะทำให้เกิดการรวมตัวของ phosphate และ p-nitrophenol ปัจจุบันสามารถวัดหา p-nitrophenol ได้ metabolite อีกตัวหนึ่งที่พบในปัสสาวะคือ L-naphthol ซึ่งมาจากยาฆ่าแมลงกลุ่ม carbamates เช่น sevin หรือ carbaryl
         การออกฤทธิ์ของ carbamates เป็นแบบ reversible หมายถึงเอ็นไซม์ cholinesterase จะลดลงใน 1-2 ชั่วโมงแรก แล้วจะกลับสูงขึ้นมากกว่าค่าปกติ ดังนั้นถ้าเจาะเลือดวัดค่าของเอ็นไซม์ดังกล่าวช้าเกินไปจึงอาจจะไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยได้รับสัมผัสกับ carbamates แต่ถ้ามีการเพิ่มปริมาณของ L-napthol ก็แสดง ว่าผู้ป่วยได้สัมผัสกับพวก carbamates
         การเก็บสิ่งส่งตรวจถ้าจะให้ดีที่สุด ควรเก็บในขวดแก้วที่ปากกว้างมีฝาเกลียวและควรล้างด้วย cleaning solution น้ำกลั่นและฆ่าเชื้อเรียบร้อยแล้ว

การเก็บรักษา (preservative) เพื่อไม่ให้สิ่งส่งตรวจสลายตัวไปอย่างรวดเร็วมีวิธีการต่อไปนี้คือ ประการที่หนึ่งให้ freeze ปัสสาวะ และส่งโดยมีน้ำแข็งแห้ง ใส่มาในหีบที่บรรจุสิ่งส่งตรวจด้วย ประการที่สองให้ใส่สารกันบูดคือ 10% formaldehyde หรือ toluene 2-3 หยด และทำสิ่งส่งตรวจให้เป็นกรด วิธีการปฏิบัตินี้สำคัญเพราะถ้า สิ่งส่งตรวจเป็นด่าง โดยจะมีแอมโมเนียเกิดขึ้น และทำให้เกิดการสลายตัวของพวก organophosphates และขณะเดียวกันถ้ามี bacteria ในปัสสาวะมากจะทำให้เกิดการแตกสลายของ p-nitrophenol ทำให้ไม่สามารถจะตรวจได้ ปัสสาวะที่ใส่กรดลงไปแล้ว เมื่อเวลานำส่งให้แช่เย็นแต่ไม่จำเป็นต้องแช่แข็ง ปริมาณปัสสาวะที่เก็บควรปริมาณ 100 ml
         สิ่งที่เป็นชีววัตถุอื่นๆ เช่น น้ำล้างกระเพาะ ซึ่งจะเป็นสิ่งส่งตรวจที่สำคัญถ้าคนไข้ได้รับประทานสารเคมีกำจัดแมลงเข้าไป เมื่อวิเคราะห์แล้วจะทำให้ทราบปริมาณของยาและความรุนแรงของสารพิษที่ได้รับเข้าไป วิธีการส่งก็เช่นเดียวกับการส่งปัสสาวะ แต่ใช้วิธีแช่แข็งเป็นการเก็บรักษามิให้สารเคมีกำจัดแมลงนั้นเสื่อมสลายไป

วิธีการวิเคราะห์ทางด้านพิษวิทยา
         การนำสิ่งส่งตรวจจากร่างกายเพื่อมาทดสอบหาสารพิษหรือยานั้นมีอยู่หลายขั้นตอน ขั้นแรกคือจะต้องนำสิ่งส่งตรวจเหล่านั้นมาสกัดแยก (isolation) เพื่อเอาสารพิษหรือยานั้นออกมาให้เป็นสารที่ต้องการหาอย่างเดียว และมีความเข้มข้นพอที่จะหาพบได้จากการตรวจหาในขั้นต่อไป ถึงแม้ว่าเครื่องมือวิทยาศาสตร์ในปัจจุบันค่อนข้างจะ sensitive สำหรับสิ่งส่งตรวจที่มีความเข้มข้นน้อยๆ การสกัดเอาสารที่ต้องการออกก่อนก็ยังเป็นสิ่งจำเป็นอยู่ วิธีการสกัดนี้มีอยู่หลายวิธีแล้วแต่ว่าจะต้องการตรวจสารพิษชนิดใด
         ในกรณีที่ต้องการสกัดพวกยา หรือสารพิษที่เรารู้แล้วว่าเป็นอะไรจากการวินิจฉัยของแพทย์ วิธีการสกัดจะใช้วิธีพิเศษ (specialized methods) ซึ่งบางครั้งอาจไม่ไว พอ (sensitive) และไม่เจาะจงกับสารนั้น ทำให้เสียเวลาและอาจทำให้เข้าใจผิด

วิธีแยกสารสงสัยออกจากชีววัตถุ (isolation) และการพิสูจน์เอกลักษณะ(identification) หรือการหาปริมาณของสารแต่ละตัว (quantification) เพื่อความสะดวก รวมเร็ว และแม่นยำในการวิเคราะห์ จึงแบ่งสารพิษออกตามคุณสมบัติ เป็นกลุ่มๆ และสารพิษแต่ละกลุ่มจะถูกสกัดออกโดยวิธีที่แตกต่างกันออกไป ต่อจากนั้นก็จะนำสารที่ถูกสกัดออกนี้มาหาปริมาณ และชนิดของสารโดยวิธีการทางเคมี และเครื่องมือในการวัดแล้วแต่ชนิดของสาร (ตารางที่ 2) จะเห็นว่าก่อนที่จะนำสารที่ต้องการมาหา ปริมาณได้ จะต้องมีการแยกสารชนิดนั้นออกจากสารอื่นๆ ที่อยู่รวมกันในชีววัตถุนั้นออกมาก่อน แต่การแยกสารนั้นเป็นเรื่องที่ทางห้องปฏิบัติการจะต้องหาวิธีการให้เหมาะสมตามแต่ละกลุ่มของสารพิษ โดยที่แพทย์ผู้ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการควรจะทราบว่าวิธีการหาปริมาณ หรือวิธีการพิสูจน์เอกลักษณ์นั้นมีเครื่องมืออะไรที่สมควรใช้และวิธีการของเครื่องมือแต่ละอย่างจะ sensitive และ specific สำหรับยาหรือสารพิษที่ต้องการหรือไม่อย่างไร วิธีวิเคราะห์และเครื่องมือที่ใช้วิเคราะห์ยาและสารพิษ แสดงไว้ใน (ตารางที่3 และ ตารางที่4)

การแปลผลทางด้านพิษวิทยาคลินิก
         ผลการวิเคราะห์ทางด้านพิษวิทยา จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและรักษาเช่นเดียวกับการได้รับผล การวิเคราะห์จากห้องปฏิบัติการทางด้านอื่นๆ โดยทั่วไปแพทย์จะแปลผลโดยการดูตัวเลขอย่างเดียวไม่ได้ แต่จะต้องประกอบกับอาการแสดงสถานะภาพ อายุ หรือปัจจัยอื่นๆ อีกเช่น ค่าของตะกั่วในเลือดเท่ากับ 40 ug/dl สำหรับผู้ที่เป็นเด็กแสดงว่ามีการดูดซึมตะกั่วและมีการสะสมอยู่ในร่างกาย ซึ่งแปลว่าเกิดพิษจากสารตะกั่ว แต่จะไม่ถูกต้องถ้าผู้นั้นเป็นผู้ทำงานในโรงงานที่มีตะกั่ว และผู้นั้นได้สัมผัสตะกั่วอยู่เป็นเวลานาน ซึ่งจะทำให้มีตะกั่วสะสมอยู่ในเลือดมากแต่ก็ยังไม่มีอาการปรากฏ ในทำนองเดียวกันถ้าผู้ป่วยมี phenobarbital 30 mg% ในเลือดก็อาจจะมีอาการข้างเคียงของยา เช่น ง่วงซึมแล้ว แต่ถ้าผู้นั้นป่วยเป็นโรคลมชักและได้รับ phenobarbital เป็นประจำก็จะไม่มีอาการอะไร เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีความทนและความเคยชินต่อยา การตอบสนองต่อยาแบบ idiosyncracy เช่นการแพ้ยาต่างๆ การวัดระดับยาอาจจะไม่ง่ายนักเช่น ค่าความเข้มข้นของยาอยู่ในระดับปกติ แต่อาจทำให้ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ เช่น การแพ้ pennicillin
         ผลการวิเคราะห์ทางพิษวิทยามีเป็น 2 แบบคือ แบบ qualitative และแบบ quantitative ถ้าพิจารณาทางด้าน qualitative สารที่พบจะเป็นตัวบ่งชี้ถึงภาวะเป็นพิษ เช่นโดยปกติแล้วคนทั่วไปจะไม่มีสาร benzene หรือ ethylene glycol อยู่ในตัว แต่ถ้าสามารถตรวจพบในทางห้องปฏิบัติการได้ก็แสดงว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะพิษในร่างกาย

         การหาปริมาณ (quantitative) ของยาหรือสารพิษ บางครั้งไม่สามารถตรวจหาปริมาณของ parent compound ได้ เนื่องจากยาหรือสารพิษนั้นๆ จะถูกเปลี่ยนเป็น metabolite อย่างรวดเร็ว ดังนั้นการแปลผลจึงควรจะทราบถึง toxicokinetics และ metabolism ของสารพิษนั้นๆ ด้วยเช่น ในปัสสาวะของผู้ป่วยที่ได้รับยา oxazepam หรือ diazepam เข้าไป ยานี้อาจจะเปลี่ยนมาอยู่ในรูปของ benzodiazepine metabolites หรือ chloralhydrate จะถูกเปลี่ยนไปเป็น trichloroethanol เป็นต้น
         ทางด้านผลการวิเคราะห์สิ่งส่งตรวจจากห้องปฏิบัติการ ไม่ใช่คำตัดสินว่าผู้ป่วยเป็นพิษจากอะไรเสมอไป เพราะทางห้องปฏิบัติการอาจจะพบสารพิษตัวเดียวและไม่ทำการวิเคราะห์ต่อไปว่ามีสารพิษตัวอื่นอะไรบ้าง เนื่องจากแพทย์ไม่ได้ส่งตรวจ สิ่งส่งตรวจไม่พอ หรือเหตุผลอื่นๆ การที่พบสารพิษหนึ่งๆ ในเลือดนั้นก็อาจจะไม่ใช่สาเหตุความเป็นพิษที่แท้จริง เพราะผู้ป่วยอาจได้รับสารพิษอื่นที่รุนแรงกว่า แต่แพทย์ไม่ได้ส่งตรวจ หรือตรวจไม่พบทางห้องปฏิบัติการเป็นต้น นอกจากนี้ในปัจจุบันมีการสั่งใช้ยากันหลายชนิด คนทั่วๆไปอาจจะรับประทานยาต่างๆ เป็นประจำเช่น ยาพวกแอสไพริน ยานอนหลับ และยาแก้ไอ ผลคือยาต่างๆ เหล่านี้อาจจะไปรบกวนการวัดระดับยาอื่นๆ ดังนั้นถ้าทางห้องปฏิบัติการรายงานผลการทดลอง สำหรับค่าความเข้มข้นของยาชนิดเดียวแพทย์อาจไม่สามารถอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ว่าทำไมเป็นแบบนั้นการได้รับยาหลายอย่างจะทำให้เกิดฤทธิ์ของยาเสริมกันหรือต้านกันตัวอย่างเช่น ethanol กับ barbiturate จะทำให้มีการเกิดพิษมากขึ้นในผู้ป่วย ถ้าทางห้องปฏิบัติการรายงานผลการทดลองเฉพาะค่า barbiturate อย่างเดียว แต่คนไข้มีอาการกดสมองมากก็เป็นเครื่องแสดงว่าต้องหาสาเหตุอย่างอื่นด้วยว่า ทำไมความเข้มข้นของยา barbiturate ปริมาณแค่นี้ผู้ป่วยมีอาการมากกว่าที่ควรเป็น ถึงแม้ว่าจะรู้ค่าความเข้มข้นของยาในเลือดของผู้ป่วย จะต้องพิจารณาว่าความเข้มข้นนี้เข้ากับพยาธิสภาพของผู้ป่วยหรือไม่ และผู้ป่วย จะดีขึ้นเมื่อใดซึ่งขึ้นอยู่กับว่า half life ของยานั้นว่านานมากน้อยเพียงใด ในการแปลผลระดับสารพิษในเลือดจะต้องพิจารณาถึง setting อื่นๆ อีก ปัญหามักจะเกิดขึ้นกับการวินิจฉัยโรคที่เกิดจากสารพิษจากการทำงาน การวินิจฉัยมากเกินไป เช่น คนงานอาจจะมีอาการอื่นๆ ซึ่งเป็นโรคที่ไม่เกี่ยวกับสารพิษ แต่ให้การวินิจฉัยว่าเป็นจากสารพิษ ซึ่งทำให้ไม่ได้รักษาโรคที่เป็นแท้จริง และทำให้เกิดความเข้าใจผิด หรือการวินิจฉัยน้อยเกินไป คือคนงานเป็นโรคเกิดจากสารพิษจากการทำงาน แต่แพทย์ไม่ได้ให้การวินิจฉัย ทั้งสองอย่างนี้เป็นสิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง ในการวินิจฉัยภาวะดังกล่าวอาจมีผลกระทบถึงคนงาน นายจ้าง หรือแม้แต่รัฐบาลซึ่งดูแลเรื่องกองทุนทดแทน ทั้งนี้ในการวินิจฉัยให้ถูกต้องจะต้อง ขึ้นอยู่กับความชำนาญของแพทย์และบนรากฐานวิชาการที่แท้จริง

         ประเด็นที่ก่อให้เกิดปัญหาบ่อยที่สุดคือ ค่ามาตรฐานของสารพิษนั้นๆ ในร่างกายของคนงานมีมาตรฐานที่ยึดถือกัน 3 แบบ มาตรฐานแรกที่ยึดถือกันอย่างเคร่งครัดที่สุดคือ ระดับของสารเคมีในร่างกายต้องเท่ากับศูนย์ เนื่องจากสารเคมีนั้นๆ ไม่ได้มีประโยชน์ต่อร่างกายเลย มาตรฐานที่สองคือ สารเคมีต่างๆ ที่ปนเปื้อนกับสิ่งแวดล้อมของมนุษย์ที่เข้าสู่ร่างกายทางต่างๆ จนทำให้ร่างกายมีสารดังกล่าวปนอยู่ในเลือดบ้าง ดังนั้นระดับมาตรฐานเมื่อเทียบกับค่าที่พบในประชากรโดยทั่วไปว่ามีสารดังกล่าวอยู่ในเลือดเท่าใด ถ้าระดับสารเคมีนั้นๆ สูงกว่าที่พบในประชากรปกติก็ถือว่าผิดปกติ อย่างไรก็ดีการแปลผลโดยการยึดแบบที่หนึ่งและแบบที่สอง อาจจะทำให้เกิดความเข้าใจผิดมาก ทั้งในแง่ที่แพทย์ที่ให้การวินิจฉัยกับคนงาน หรืออาจจะนำไปสู่การรักษาที่ไม่จำเป็น ยกตัวอย่างที่เห็นได้เช่น ช่างทาสี ถ้าจะดูสีที่เปรอะเปื้อนตามเสื้อผ้า และร่างกายของช่างทาสีแล้วใช้มาตรฐานตามข้อหนึ่งว่า สีไม่ควรมีในร่างกาย หรือตามมาตรฐานในข้อสองว่า ประชากรทั่วไปนั้นไม่ควรมีสีเปรอะเปื้อนในร่างกาย หรือถ้ามีก็น้อยมาก ก็จะให้การวินิจฉัยว่าช่างทาสีนั้นๆ มีสารพิษในตัว จะต้องหยุดงาน เป็นต้น มาตรฐานที่สาม ที่ยึดถือและเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่า การประกอบอาชีพหนึ่งๆ นั้นมีโอกาสเสี่ยงก็อาจเป็นอันตรายจากอาชีพนั้นๆ ระดับของสารเคมีที่สะสมในเลือดก็ควรจะต้องอยู่ในระดับที่ไม่ทำอันตรายต่อร่างกาย ซึ่งตรงนี้จำเป็นที่จะต้องอาศัยการศึกษาวิจัยข้อมูลทางวิชาการที่จะมาตัดสินอย่างเป็นรูปธรรม ดังนั้นระดับสารเคมีในเลือดของคนงานอาจจะต้องสูงกว่าประชากรโดยทั่วไป แต่จะต้องไม่ทำอันตรายต่อคนงานนั้นๆ ซึ่งก็จะต้องขึ้นอยู่กับสารเคมีแต่ละชนิด

         ประเด็นที่สองที่เกี่ยวกับการวินิจฉัย คือการให้การให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยป่วยจากสารเคมีนั้น เป็นการวินิจฉัยแบบ cause และ effect หรือ etiologic diagnosis ซึ่งการจะบอกว่าอะไรเป็นสาเหตุของอะไรนั้นก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่มาก ในวงนักวิชาการในแขนงต่างๆ ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษอาจจะไม่แสดงอาการ หรือมีอาการ รุนแรงมากขึ้นอยู่กับกลไกการเกิดโรค และความต้านทานของร่างกาย ผู้ป่วยอาจจะป่วยเป็นโรคอื่นๆ ที่มีอาการคล้ายๆ กับภาวะสารเป็นพิษทำให้เข้าใจผิดก็ได้ ดังนั้นในการ วินิจฉัยภาวะเป็นพิษจึงต้องระมัดระวัง โดยทั่วไปมี criteria ในการให้การวินิจฉัยภาวะเป็นพิษจากสารเคมีดังนี้

  1. สารเคมีนั้นทำให้เกิดอาการของผู้ป่วยได้หรือไม่ (toxic syndrome) ขั้นตอนนี้เป็นการ วิเคราะห์อาการแสดงของโรคจากการซักประวัติ และตรวจร่างกาย และระยะเวลาที่เกิดอาการนั้นๆ เทียบกับภาวะเป็นพิษจากสารเคมีนั้นๆ จากหนังสือ ตำรา หรือรายงานในวารสารแพทย์ โดยที่ดูว่าอาการดังกล่าวเข้ากันได้กับภาวะเป็นพิษหรือไม่ และพบได้บ่อยมากน้อยเพียงใด
  2. ประวัติสัมผัสสารเคมี (exposure) ผู้ป่วยได้สัมผัสกับสารเคมีนั้นๆ มากน้อยเพียงใด โดยดูกับระดับของสารเคมีในสิ่งแวดล้อมนั้นๆ ชนิดของงาน ระยะเวลาในการทำงานในแต่ละราย เวลาที่ผู้ป่วยทำงานทั้งหมด และสภาพการใช้เครื่องป้องกันสารเคมี หรือสุขลักษณะที่เกี่ยวข้อง
  3. ระดับสารพิษในเลือด (toxic level) การวัดระดับสารพิษในเลือด หรือในเนื้อเยื่อต่างๆ เป็นการวินิจฉัยภาวะเป็นพิษนั้นๆ โดยเฉพาะกรณีที่ระดับของสารพิษ อยู่ในเกณฑ์ที่สูงมาก
  4. โรคอื่นที่อาจจะเป็นสาเหตุของอาการนั้นๆ (underlying disease)ในคนงานทั่วไปอาจจะมีโรคอยู่ด้วย โรคนั้นๆ อาจจะเป็นสาเหตุของอาการที่ผู้ป่วยเป็น โดยที่ไม่เกี่ยวข้องกับสารพิษ ดังนั้นจะต้องพยายามแยกว่าอาการนั้นๆ เป็นจากสารพิษ หรือโรคของผู้ป่วยเอง
  5. การหยุดสัมผัสสารเคมีและการรักษา (detoxification and treatment) การที่ผู้ป่วยหยุดสัมผัสสารเคมี และได้รับการรักษาที่ถูกต้องน่าที่จะทำให้ อาการต่างๆ ดีขึ้น

          ในการวินิจฉัยภาวะเป็นพิษ บ่อยครั้งแพทย์ไม่สามารถจะให้การวินิจฉัยให้แน่นอนได้ การวินิจฉัยจึงต้องแบ่งตามโอกาสของความน่าจะเป็น เช่น definite คือ อาการเป็นพิษเข้าได้กับ criteria ที่กล่าวมาแล้วชัดเจน probable คือ อาการนั้นๆ ค่อนข้าง typical ที่เกิดจากสารเคมี และผู้ป่วยไม่มี underlying disease ที่อธิบายอาการนั้นๆ possible คืออาการค่อนข้าง typical ที่เกิดจากสารเคมี แต่ผู้ป่วยมี underlying disease ที่อาจอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ doubful คือ อาการที่เกิดขึ้นไม่น่าที่จะเกิดจากสารเคมีนั้นๆ และน่าจะเป็นจากอาการของโรคของผู้ป่วยเอง

เอกสารอ้างอิง

  1. อารี สุขประเสริฐ, พิมพรรณ เกิดอุดม, วิไลลักษณ์ อิ่มอุดม. ปฏิบัติการพิษวิทยา แผนกเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2520 ภาคผนวก ค
  2. Bear BM. Why drug levels may not fit the clinical picture. In : Bear DM, William D. Interpretations in therapeutic drug monitoring. Chicago educational products division. American society of clinical pathologists 1981:32-6.
  3. Blank RV, Decker WJ. Analysis of toxic substances. In : Tietz NW. Textbook of clinical chemistry. philadelphia. W.B. Saunders company, 1986:1677.
  4. Finn AL, Taylor WJ, Kame WJ. General principles practical applications of serum concentration monitoring, California. Syva company 1981:16-7.
  5. Hassan M, Pesce AS. Analytical toxicology. In : Hanenson IB. Quick reference to clinical toxicology. Philadelphia. J.B. Lippincott company, 1980:266-267.
  6. Morrison G, Durhan WF. Analytical diagnosis of pesticide poisoning : collection storage and shipment of biological samples. JAMA 1971;216:298-300.
  7. Morgar DP, Roan CC. Absorption storage and metabolic conversion of ingested DDT; and DDT metabolites in man. Arch Environ Health 1971;22:303.
  8. Sunshine I : Methodology for analytical toxicology. Cleveland. CRC press, 1975:7-9.
  9. Taylor WJ, Finn AL, Gotcher S. Individualizing drug therapy: clinical notes on the application of drug monitoring. New York, Gross Townsend Frang Inc, 1981:1-16.
  10. Weisman R. The toxic emergency : using the toxicology lab. Emer Med 1984:244.