พิษวิทยาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์พิษวิทยาสำหรับประชาชนวีดิโอข่าวสารประชาสัมพันธ์
 
COMMON POISONING
Ramathibodi Poison Center  

You are here

Cyanide poisoning

 

  Cyanide poisoning

 

          ภาวะ cyanide poisoning ซึ่งเกิดจากการสูดดมก๊าซ cyanide หรือรับประทานสารละลายของ cyanide เช่น NaCN, KCN, Ca(CN)2 อาการเป็นพิษจาก cyanide จะปรากฏให้เห็นในเวลาเป็นนาทีหรือภายใน 1 ชั่วโมงเป็นอย่างช้าหลังได้รับสารพิษ ผู้ป่วยจะหมดสติหรือชัก และตามมาด้วยภาวะช็อคและเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็วหลังจากได้รับ cyanide แต่กรณีของมันสำปะหลังดิบอาการแสดงของพิษจาก cyanide เกิดขึ้นในเวลาหลายๆชั่วโมงหลังจากรับประทาน เนื่องจาก cyanide ในมันสำปะหลังอยู่ในรูปของ cyanogenic glycoside ชื่อ linamarin ซึ่งจะต้องถูกเอ็นไซม์ในลำไส้ย่อย จึงจะปลดปล่อย cyanide ออกมา

 

Cyanide ยับยั้งขบวนการ electron transport ใน mitochondria ของเซลล์ทั่วๆไป ทำให้เกิดภาวะ anoxia ระดับเซลล์ (histotoxic anoxia) (รูปที่ 1) สมองซึ่งทนกับภาวะ hypoxia ได้น้อยที่สุด จึงทำให้มีอาการทางสมองให้เห็นตั้งแต่ระยะแรก cyanide ยังมีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดทำให้ความดันโลหิตตก มีผลต่อศูนย์ควบคุมการหายใจทำให้หยุดหายใจ นอกจากนั้นคือ อาการทั่วๆไปที่เกิดจากภาวะ hypoxia การตรวจพบผู้ป่วยชักหรือหมดสติ ความดันโลหิตต่ำ และมีการหายใจช้าถึงหยุดหายใจ แต่ไม่มี central cyanosis จะต้องคิดถึงภาวะเป็นพิษจาก cyanide เสมอ เนื่องจาก venous oxygen เพิ่มขึ้นและ cyanide ส่วนน้อยๆ ที่จับกับ hemoglobin กลายเป็น cyanohemoglobin มีสีแดง เราจึงไม่เห็นภาวะ central cyanosis ซึ่งยืนยันได้โดยการดู eye ground เพื่อสังเกตสีของ retinal vein เทียบกับ retinal artery โดยที่ retinal vein จะมีสีแดงขึ้นใกล้เคียงกับ artery อย่างไรก็ดี อาการแสดงนี้จะพบในรายที่รุนแรงเท่านั้น และการดู eye ground ในเด็กอาจจะทำได้ยาก การตรวจพบอีกอย่างหนึ่งคือ blood gas study จาก arterial และ mixed venous blood พร้อมกันจะพบว่ามีความแตกต่างของ O2 tension น้อย เนื่องจาก tissue ไม่สามารถใช้ O2 ได้ ผู้ป่วยเป็นพิษจาก 

 

cyanide ส่วนใหญ่จึงไม่มีภาวะ central cyanosis รายที่มีภาวะ central cyanosis มักจะเกิดจากการที่มีภาวะช็อคอย่างรุนแรงหรือ cardiovascular collapse สำหรับกลิ่น ‘bitter almond’ หรือ “ถั่วไหม้” นั้นไม่พบในผู้ป่วยทุกราย และมีเพียง 40% ของประชากรทั่วๆไปเท่านั้นที่สามารถดมและแยกกลิ่นนี้ออก อาการอื่นที่อาจพบได้แสดงใน  ตารางที่ 2

 

การวินิจฉัยภาวะเป็นพิษจาก cyanide ต้องอาศัยการตรวจหา ระดับ cyanide ในเลือดยืนยัน ระดับ cyanide ในเลือดอาจจะมี ความสัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วยตาม ตารางที่ 3แต่เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีห้องปฏิบัติการที่จะตรวจหาได้ทันที การวินิจฉัยจึงอาศัยข้อมูลทางคลินิกเป็นหลักเท่านั้น กล่าวคืออาการ อาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้กับภาวะ lactic acidosis โดยไม่มีภาวะ hypoxia จาก arterial blood gas ร่วมกับการมีระยะเวลาการเกิดอาการหลังจากรับประทานสารพิษในช่วงระยะเวลาสั้นๆ (หรือเป็นชั่วโมงในกรณีของมันสำปะหลัง) เนื่องจากพิษจาก cyanide เป็นภาวะฉุกเฉินอาจทำให้ตายในระยะเวลาสั้นๆ การรักษาอย่างเร่งด่วนและถูกต้องจึงมีความสำคัญ แบ่งได้เป็น supportive treatment และ specific treatment ดังนี้
 

Supportive treatment
  1. Establish airway และ intubate ช่วยหายใจ กรณีหายใจช้า หรือเขียว ควรให้ O2 แม้ว่า PaO2 จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากอาจช่วยให้ภาวะ hypoxia จาก hypoventilation และทำให้ tissue ได้ O2มากขึ้นบ้าง ผู้ช่วยชีวิตไม่ควรทำ mouth to mouth resuscitation เพราะอาจจะได้รับ cyanide ที่ออกมากับลมหายใจได้ หากให้การรักษาประคับประคองดี ในรายที่รุนแรงก็อาจจะทำให้รอดชีวิตได้ โดยไม่ได้รับ antidote เช่น ในกรณีของน้องชาย
  2. ส่วนใหญ่จะมี hypotension ควร start IV fluid, maintain BP โดยให้ fluid load หรือ vasopressor
  3. กรณีที่มี severe acidosis pH<7.16 ควรให้ NaHCO3
  4. ถ้าชักให้ diazepam 0.2-0.5 mg/kg ซ้ำได้ทุก 5 นาที
  5. รักษา arrhythmia ถ้ามี
Specific treatment
  1. Decontamination: cyanide ดูดซึมได้ในทางเดินอาหาร อย่างรวดเร็ว ผงถ่านกัมมันต์ก็ไม่สามารถจับ cyanide ได้ โดยทั่วไป จึงไม่ต้องทำการล้างท้องหรือให้ผงถ่าน แต่กรณีจากมันสำ-ปะหลัง ผงถ่านอาจจะมีประโยชน์สามารถจับสารพวก linamarin ได้บ้าง ส่วน การกระตุ้นให้อาเจียนไม่ควรทำในกรณีของ cyanide
  2. Enhance elimination: ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันว่า การทำ hemodialysis, hemoperfusion หรือ hyperbolic oxygen จะช่วยให้ร่างกายกำจัด cyanide ได้เร็วขึ้น
  3. Antidote: ในประเทศไทยประกอบด้วย  sodium nitrite และsodium thiosulfate antidote ทั้ง 2 ชนิดนี้มีข้อเสียคือไม่ stable มี half-life สั้น สำหรับที่ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามาธิบดี มีเตรียมไว้เป็นสารละลายพร้อมใช้ทันทีคือ 3% sodium nitrite 10 ml และ 25% sodium thiosulfate 50 ml การให้ sodium nitrite ควรฉีดทาง IV ช้าๆ ราว 5 นาที ควร monitor BP เพราะยามีฤทธิ์ vasodilate ถ้ายังมีอาการให้ยาซ้ำได้ในขนาดครึ่งหนึ่งภายใน 30 นาทีต่อมา ควรจะต้องควบคุมระดับ methemoglobin ไม่ให้มากเกินเพราะอาจมี อันตรายถึงชีวิตได้ในกรณีที่มี methemoglobin เกิน
                     สำหรับในยุโรปและออสเตรเลียมีการใช้ hydroxocobalamin (vitamin B 12a ) ซึ่งไปออกฤทธิ์โดยเปลี่ยน hydroxy group ของ cyanide กลายเป็น cyanocobalamin ซึ่งไม่เป็นพิษแล้วขับออกทางไต หรือเปลี่ยนเป็น cyanide ช้าๆ แล้วถูกทำลายด้วย rhodanese จึงนิยมให้ร่วมกับ sodium thiosulfate แต่ต้องให้ปริมาณสูงมากถึง 4-5 กรัม (1 mg/ml) โดยการฉีดเข้ากล้าม ขณะนี้ได้มี preparation ใหม่ 5 gm/100ml ในฝรั่งเศส มีข้อดีคือไม่เกิดฤทธิ์ข้างเคียงของ nitrite คือ methemoglobin และ hypotension แต่อาจทำให้ปัสสาวะและสารคัดหลั่งมีสีแสดแดงและเกิด urticaria
    Antidote อื่นที่มีรายงานคือ dimethylaminophenol (DMAP) ในขนาด 3 mg/kg ซึ่งทำให้เกิด methemoglobin ได้เร็วภายใน 5-12 นาที ข้อเสียคือปรับระดับได้ยาก อาจให้ร่วมกับ sodium thiosulfate antidote อีกตัวคือ dicobalt edetate ซึ่งไปจับ cyanide ion เป็น cobalt cyanide และ monocobalt edetate ซึ่งทั้ง 2 ตัวนี้ยังไม่ได้รับ approved จาก FDA และยังไม่มียาในประเทศไทย รวมทั้ง hydroxocobalamin ในขนาดความเข้มข้นดังกล่าวด้วย
    เอกสารประกอบการเรียบเรียง
    1. Kerns II WP, Kirk MA. Cyanide and hydrogen sulfide. In: Goldfrank LR, Flomebaum NE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank’s toxicologic emergencies. 5th ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1994:1215-29.
    2. Hall AH, Linden CH, Kulig KW, Rumack BH. Cyanide poisoning from laetrile poisoning: Role of nitrite therapy. Pediatrics 1986;78:269-72.
    3. Poisindexโ staff editorials. Cyanide. Poisindex Micro -medex: Denver 1998.
    4. Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide. Ann Emerg Med 1986;15(9):1067-74.
    5. Bermudez RA, Romero AM, Belzunegui MVG, Lorite AB, Cabrera CA. Venous blood arteriolization and multiple organ failure after cyanide poisoning. Intensive Care Med 1997;23:1286.