พิษวิทยาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์พิษวิทยาสำหรับประชาชนวีดิโอข่าวสารประชาสัมพันธ์
 
COMMON POISONING
Ramathibodi Poison Center  

You are here

ภาวะเป็นพิษจาก paraquat

 
ภาวะเป็นพิษจาก paraquat
 
 
     Paraquat เป็นสารเคมีกำจัดวัชพืชในกลุ่ม dipyridil ซึ่งมีใช้กันอย่างแพร่หลาย ชี่อทางการค้ามักจะลงท้ายด้วย -xone เช่น Gramoxone paraquat เป็นของเหลวมีสีน้ำเงินเข้ม

พิษจลนศาสตร์ paraquat จะถูกดูดซึมอย่างช้าๆในทางเดินอาหาร และผิวหนังปกติจะดูดซึม paraquat ได้น้อย ยกเว้นถ้าผิวหนังมีแผลการดูดซึมจะมากขึ้น จนทำให้เกิดการเป็นพิษได้ paraquat จะถูกดูดซึมเข้าไปในเลือด หลังจากนั้นจะกระจายไปอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆเช่น ตับ ไต และปอดเป็นต้น ในภาวะไตปกติ paraquat จะถูกขจัดออกทางไตเกือบทั้งหมด ภาวะเป็นพิษจาก paraquat มักจะมีไตวายร่วมด้วยทำให้ขับถ่ายสารพิษนี้ออกจากร่างกายไม่ได้ (รูปที่ 1)  

กลไกการเป็นพิษ
  
ประการแรก paraquat มีฤทธิ์ caustic ซึ่งสามารถกัดผิวหนังและเนื้อเยื่อจนเป็นแผล
 
ประการที่สอง paraquat จะทำปฏิกิริยากับ oxygen ในร่างกายทำให้เกิด nascent oxygen ซึ่งไป oxidize เนื้อเยื่อต่างๆ ทำให้เกิดความเสียหาย ปริมาณที่อาจจะทำให้ถึงแก่ชีวิตคือ ความเข้มข้น 20% ปริมาณ 10-15 ml

อาการแสดง หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับสาร paraquat เข้าไปในร่างกายแล้ว ผู้ป่วยมักมีอาการอาเจียน เนื่องจากในปัจจุบันสาร paraquat ที่ขายตามท้องตลาดมียาทำให้อาเจียนผสมอยู่ด้วย เพื่อลดการเป็นพิษของสารนี้ ภายใน 24 ชั่วโมงแรกผู้ป่วยจะมีอาการทางทางเดินอาหารส่วนต้น เนื่องจากฤทธิ์ระคายเคืองของ paraquat ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย นอกจากนี้จะมีแผลบวมแดงในปาก ซึ่งจะเป็น patch ขาวปกคลุมบริเวณแผล ในรายที่เป็นมากอาจจะมีอาการ rupture ของ esophagus อากาศรั่วออกไปทำให้มีอาการแทรกซ้อนคือ pneumomediastinum, pneumothorax และ subcutaneous emphysema ภายใน 1-4 วันผู้ป่วยจะมีอาการ systemic จาก paraquat คือมีไตวายจาก acute tubular necrosis ทำให้คนไข้มีอาการปัสสาวะน้อยและ uremia นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีอาการของพิษต่อตับโดยเกิด hepatocellular damage ทำให้ SGOT, SGPT สูงขึ้นเป็นพันได้ หลังจากนั้นประมาณวันที่ 3-14 อาการทางไตและตับมักจะดีขึ้น แต่คนไข้จะมีอาการของ progressive respiratory failure ซึ่งเกิดจาก pulmonary hemorrhage, pulmonary edema และ fibrosis ในที่สุดมักจะถึงแก่กรรมภายใน 3 สัปดาห์

ในรายที่ได้รับสารเคมีชนิดนี้มาก เช่นมากกว่า 60 ml onset ของอาการจะเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงและอาการแสดงจะเป็นแบบ multiple organ failure เช่น ไตวาย หัวใจเต้นผิดปกติ coma ชักและ esophageal perforation และventricular arrhythmias ผู้ป่วยมักจะถึงแก่กรรมภายใน 24-48 ชั่วโมง ในผู้ป่วยบางรายจะมีอาการของ hemolysis และ methemoglobinemia ร่วมด้วย
ความรุนแรงของโรคและอัตราการเสียชีวิตของภาวะเป็นพิษจาก paraquat นั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย (ตารางที่ 1) ที่สำคัญที่สุดได้แก่ ปริมาณที่ผู้ป่วยรับประทานเข้าไป ความเข้มข้นของ paraquat ที่ใช้ ทั่วไปคือ 20% ผู้ป่วยที่รับประทานน้อยกว่า 15 ml มักจะรอดชีวิต แต่ถ้ามากกว่า 50 ml มักจะเสียชีวิต ระดับยาของ paraquat จะช่วยบอกถึงอัตราตาย (รูปที่ 2) โดยทั่วไปถ้าระดับยาที่ 24 ชั่วโมงน้อยกว่า 0.1 ug/ml มักจะรอดชีวิต และถ้ามากกว่า 5 ug/ml มักจะเสียชีวิต นอกจากนี้ปัจจัยที่จะช่วยบอกว่าผู้ป่วยน่าจะรอดชีวิตได้แก่ อายุที่น้อย และระดับ WBC ที่ต่ำกว่า 10,000 และประการสุดท้ายได้แก่ อาการแสดงของโรค ถ้าอาการตับวาย ไตวาย และปอดวาย เกิดขึ้นในระยะสั้นๆ แสดงว่าความรุนแรงของโรคมาก

การรักษา การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก paraquat (ตารางที่ 2) และ (รูปที่ 3) ควรเน้นที่การประคับประคองผู้ป่วย โดยการเฝ้าดูอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและการให้การรักษา อาการแทรกซ้อนเช่น ตับอักเสบ หรือไตวาย เชื่อกันว่าการให้ oxygen อาจจะทำให้พิษของสาร paraquat เป็นเร็วและมากขึ้น ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับ paraquat ทางปาก ควรจะรีบทำ gastric lavage และให้ดินเหนียว Fuller's earth (60 gm/bottle) 150 gm ผสมน้ำ 1 L ให้ทางปาก หรือให้ 7.5% bentonite 100-150 gm  หรือ  Activated charcoal 100-150 g (2 gm/1kg) และให้ร่วมกับยาระบาย MOM 30 ml ทุก 4-6 ชั่วโมงจนผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ โดยทั่วไปแล้วถือกันว่าขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการรักษาภาวะเป็นพิษนี้ เพราะว่าดินสามารถ inactivate paraquat ได้เป็นอย่างดี การให้ Fuller's earth โดยเร็วจึงเป็นการลดพิษที่เกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ  

นอกจากนี้ยังอาจพิจารณาทำการเพิ่มการกำจัดยา paraquat ออกจากร่างกายโดยการทำ hemoperfusion โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับยามาภายในไม่เกิน 3 วัน และอาการไม่เป็นแบบ multiple organ failure ซึ่งมักจะรักษาไม่ได้ผล การทำ hemoperfusion อาจจะต้องทำซ้ำๆ กันวันละ 1-2 ครั้ง 3 วัน หลังจากนั้นแล้วยาอาจจะกระจายเข้าไปในเนื้อเยื่อต่างๆ แม้จะทำ hemoperfusion ก็ไม่ได้ผล

ผู้ป่วยที่เป็นพิษจาก paraquat แม้จะมีอาการตับวาย ไตวาย ก็อาจจะฟื้นเป็นปกติได้ ดังนั้นการประคับประคองผู้ป่วยจึงมีความสำคัญมาก ผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากภาวะการหายใจล้มเหลว เนื่องจากมี pulmonary edema และ necrotizing pneumonitis แม้ว่าอาการตับไตวายจะดี แต่ความเสียหายของปอดเป็นแบบถาวร มี pulmonary fibrosis ดังนั้นจึงมีความพยายามอย่างมากในการจะป้องกันอาการแทรกซ้อนที่ปอด โดยการให้ยากลุ่ม antiinflamatory เช่น dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง และยา cytotoxic เช่น cyclophosphamide 5 mg/kg/day   ทางหลอดเลือดดำ แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง ผลการรักษาอาจจะดี แต่ยังไม่มี controlled trial พิสูจน์อย่างชัดเจน นอกจากนี้มีรายงานว่าการฉายแสงที่ปอด (lung radiation) โดยใช้รังสีขนาดต่ำ อาจจะยับยั้งการเจริญของ fibroblast ทำให้ fibrosis น้อยลง แต่การทดลองในหนูพบว่าไม่ช่วยให้รอดชีวิตมากขึ้น จากการที่ paraquat ออกฤทธิ์โดยแบบ oxidant จึงมีความพยายามใช้สาร anti-oxidants ทั้งหลายมาใช้ในการรักษาเช่น vitamin C, vitamin E, niacine, N-acetylcysteine แต่พบว่าได้ผลน้อย
ในปัจจุบันทางศูนย์พิษวิทยาฯ แนะนำ regimen ที่ใช้การรักษาพิษจากพาราควอทดังนี้
 
1.Cyclophosphamide 5 mg/kg/day   ทางหลอดเลือดดำ แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง
 
2.Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง
 
3.Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day  ทางหลอดเลือดดำ
 
4.Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครั้ง
 
เอกสารอ้างอิง 
 
     1.  Addo E, Poon-King T. Leucocyte suppression in treatmemt of 72 patients with paraquat poisoning. Lancet 1986; 17: 1117-1120. 
     2.  Bateman DN. Pharmacological treatments of paraquat poisoning. Hum Toxicol 1987; 6: 57-62.
     3.  Bismuth C, Scherrmann JM, Garnier R, et al. Elimination of paraquat. Hum Toxicol 1987; 6: 63-67. 
     4.  Dasta JF. Paraquat poisoning: a review. Am J Hosp Pharm 1978; 35: 1368-1372. 
     5.  Fisher HK, Humphries M, Bails R. Paraquat poisoning: recovery from renal and pulmonary damage. Ann Intern Med 1971; 75: 731-736. 
     6.  Hampson EC, Pond SM. Failure of hemoperfusion and hemodialysis to prevent death in paraquat poisoning. A retrospective review of 42 patients. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988; 3: 64-71. 
     7.  Hart TB, Nevitt A, Whitehead A. A new statistical approach to the prognostic significance of plasma paraquat concentrations. Lancet 1984; 24: 1222-1223.
     8.  Kaojarern SK, Ongphiphadhanakul B. Predicting outcomes in paraquat poisoning. Vet Hum Toxicol 1991; 33: 115-118. 
     9.  Lindenschmidt RC, Seling WM. Patterson CE et al. Histamine actions in paraquat induced lung injury. Am Rew Respir Dis 1986; 133: 274-8. 
     10.  Meredith TJ, Vale JA. Treatment of paraquat poisoning in man: methods to prevent absorption. Hum Toxicol 1987; 6: 49-55. 
     11.  Okonek S, Weilemann LS, Majdanzic J, et al. Successful treatment of paraquat poisoning: activated charcoal per os and "continuous hemoperfusion". Clin Toxicol 1982; 19: 807-819. 
     12.  Proudfoot AT, Stewart MS, Levitt T, et al. Paraquat poisoning: significance of plasma-paraquat concentrations. Lancet. 1979; 18: 330-332. 
     13.  Saenghirunvattana S, Sermswan A, Piratchvej V, Rochanawutanon M, Kaojarern S, Rattanaenya T. Effects of lung irradiation on mice following paraquat intoxication. Chest 101; 3: 833-5. 
     14.  Sequential bilateral lung transplantation for paraquat poisoning. A case report. The Toronto Lung Transplant group. J Thorac cardiovasc Surg 1985; 89: 734-742. 
     15.  Tungsanga K, Sitprija V, Suvanpha R, et al. Paraquat poisoning: experience in fourteen patients. J Med Ass Thailand. 1981; 64: 215-222. 
     16.  Webb DB, William WV, Davies BH, et al. Resolution after radiotherapy of severe pulmonary damage due to paraquat poisoning, Br Med J. 1984; 288: 1259-1260. 
     17.  Wright N, Yeoman WB, Hale KA. Assessment of severity of paraquat poisoning. Br Med J. 1976; August 5: 396. 
     18.  Yamshita M, Naito H, Takagi S. The effectiveness of Kayexalate as an absorbent of paraquat: experimental and clinical studies. Hum Toxicol 1987; 6: 89-90.