พิษวิทยาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์พิษวิทยาสำหรับประชาชนวีดิโอข่าวสารประชาสัมพันธ์
 
COMMON POISONING
Ramathibodi Poison Center  

You are here

พิษจากยาฆ่าหนู

 
พิษจากยาฆ่าหนู
 
 
Thallium
Thallium เป็นสารที่จัดว่ามีความเป็นพิษสูงที่สุดตัวหนึ่ง thallium เป็นสารที่ไม่มีรสหรือกลิ่น เกลือของ thallium มีการนำมาใช้ในลักษณะของยาฆ่าหนู มักผลิตเป็นรูปคล้ายข้าวสารสีบานเย็น อุตสาหกรรมทำเลนส์และเพชรเทียม ในอดีตเคยใช้เป็นยาทาให้ขนร่วงแต่เนื่องจากมีความเป็นพิษสูงจึงถูกห้ามใช้ ภาวะเป็นพิษจาก thallium บ่อยครั้งที่ไม่ได้ประวัติชัดเจน เภสัชจนศาสตร์และฤทธิ์วิทยา กลไกการเกิดพิษที่ชัดเจนยังไม่ทราบในขณะนี้ เชื่อว่าเกิดจากที่ thallium เข้าไปแย่งที่กับ potassium เมื่อแทนที่แล้วกลับไม่สามารถทำให้ปฏิกิริยาที่มี potassium ดำเนินต่อไปเกิดอาการคล้ายกับภาวะพร่อง potassium นอกจากนั้น thallium ยังมีฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์ที่มี glutathione เหมือนโลหะหนักอื่นๆ เช่น ตะกั่ว Thallium สามารถถูกดูดซึมได้ดีทั้งทางระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินหายใจ และ ผิวหนัง ขนาดที่ทำให้เกิดเป็นพิษคือ 12-15 mg/kg ในผู้ใหญ่คือ 8 mg/kg ในเด็กมีค่า elimination half life 8-30 วัน อาการทางคลินิก Thallium สามารถทำให้เกิดอาการในหลายระยะของโรค หลังจากรับประทานแบ่งเป็น ระยะเฉียบพลัน มักจะเกิดใน 3-4 ชั่วโมงแรก จะมีอาการของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาเจียน ปวดท้อง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร และเกิดภาวะช๊อคได้ ประมาณ 12 ชั่วโมงต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบที่ปลายมือและเท้าที่รุนแรงมากเป็นลักษณะที่สำคัญ อาการของระบบประสาทส่วนกลางเช่น ระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไปจนถึงหมดสติ ชัก coma ซึ่งจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยในระยะแรก บางรายมีอาการจากการอักเสบของเส้นประสาทสมองโดยเฉพาะเส้นประสาทสมองที่ 2 (optic narritis) ผู้ป่วยบางรายมีหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตไม่คงที่จากการที่มีความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ ภาวะพร่อง potassium และการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ ในช่วงสัปดาห์แรก ผู้ป่วยที่ไม่รุนแรงอาจจะมาหาแพทย์ด้วยอาการของปวดท้องแบบ colicky pain เป็นพักๆ จนถึงภาวะลำไส้ไม่เคลื่อนตัวเหมือนในภาวะเป็นพิษจากตะกั่ว ผิวหนังอาจจะมีผื่นมีสะเก็ดบริเวณหนังศีรษะ คิ้ว และรอบปาก หรือเป็นตุ่มหนองบริเวณแก้มและร่องจมูก บางรายอาจจะมีผื่นที่หน้า ปวดตามข้อคล้ายผู้ป่วย SLE ได้ ระยะเรื้อรัง ในสัปดาห์ที่ 2 ผู้ป่วยเริ่มมีผมร่วงเป็นลักษณะเดิมของโรคนี้ ร่วมกับเห็นรอยคาดขาว (Mee’s lines) ที่เล็บ และอาจจะเห็นลักษณะผิวหนังแห้งเป็นสะเก็ด หรือเป็นปากนกกระจอก ผู้ที่มีอาการสมองจากในช่วงแรกจะเริ่มดีขึ้นอย่างช้าๆ ในเวลาเป็นเดือน และอาจจะมีความผิดปกติ ปรากฎเหลืออยู่ได้
การวินิจฉัย จากอาการที่เข้าได้มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร ปวดแสบปวดร้อนอย่างรุนแรง เป็นอาการที่ให้ต้องคำนึงถึงโรคนี้เสมอ แม้ไม่ได้ประวัติการสัมผัสกับ thallium ก็ตาม ในสัปดาห์ที่ 2 อาการผมร่วง และมี Mee’s line เป็นตัวช่วยการวินิจฉัย ระดับ thallium ในปัสสาวะถือว่ามีความจำเพาะปกติ มีความเข้มข้นไม่เกิน 1.5 ug/l แต่จะตรวจพบเฉพาะในช่วงแรกเท่านั้น electrolyte อาจจะพบภาวะ metabolic alkalosis with hypokalemia การรักษา 1. การรักษาแบบประคับประคอง - ระวังและรักษาภาวะชัก และหมดสติ (coma) ตลอดจนภาวะแทรกซ้อน - แก้ภาวะช็อค ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการเสียสารน้ำ หรือเลือดจากระบบทางเดิน อาหาร - ระวังภาวะพร่อง potassium 2. การรักษาที่จำเพาะ 1. Prussian blud (ferric ferrocyanide) พิสูจน์ว่าช่วยเร่งการกำจัดสารออกจากร่างกาย สามารถใช้ได้ไม่ว่าผู้ป่วยได้รับสารพิษเข้าไปโดยวิธีใดก็ตาม และมีประโยชน์ทั้งในระยะเฉียบพลันหรือ subacute ขนาดที่ให้คือ 500 mg (1 capsule) ทางปากทุก 12 ชั่วโมง กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงสามารถเพิ่มขนาดได้ถึง 250 mg/kg/day หรือ 10 g ทุก 12 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์หลังจากได้รับ thallium ใหม่ๆ การให้ครั้งแรก 3 g (6 capsule) ทางปากทันที เชื่อว่าจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วย 2. การเร่งการปัสสาวะร่วมกับการใช้ potassium, BAL, EDTA ไม่มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา และอาจจะมีอาการเลวลงในช่วงแรกของการให้การรักษาได้ Arsenics  
 
Arsenics
Arsenics เป็นสารโหละที่มีความสำคัญเกี่ยวข้องกับมนุษย์บ่อยเป็นอันดับสองรองจากตะกั่ว พบ arsenics ได้ในยาแผนโบราณโดยเฉพาะยาลูกกลอน ยาฆ่ามดและปลวก อุตสาหกรรมเครื่องแก้ว สี และก๊าซอาร์ซีนในขบวนการผลิต semiconducotr และสะสมอยู่ในแหล่งน้ำธรรมชาติบางแห่งเช่น ทาภาคใต้ของไทย เภสัชจลนศาสตร์และฤทธิ์วิทยา Arsenics ทำให้เกิดการระคายเยื่อบุทางเดินอาหาร กระตุ้นการขยายตัวของหลอดเลือด สามารถแทนที่ phosphorus ทำให้ขบวนการ oxidative phosphorylation ของเซลล์เสีย เกิดการสลายตัวของเซลล์ประสาท กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ นอกจากนั้นยังเชื่อว่ามีผลขัดขวางการทำงานของเอ็นไซม์ที่มี sulfhydyl ในระยะยาว arsenics เหนี่ยวนำให้เกิดการเป็นมะเร็งได้ง่าย เมื่อถูกดูดซึมแล้ว ส่วนใหญ่จะถูกกำจัดออกทางไต และบางส่วนสะสมอยู่ใน soft tissue ต่างๆ อาการทางคลินิก ภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากได้รับ arsenics ผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดินเป็นน้ำซาวข้าวหรือเลือดปน ทำให้เกิดปัญหาช็อคได้ ในรายที่รุนแรงจะมีอาการทางสมอง ซึม ชัก และ coma ได้ นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจจะมีปัญหาหัวใจวาย ทั้งจากภาวะ arrhythmia และ myocarditis ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิตได้ง่ายใน 24-26 ชั่วโมงแรก ในปลายสัปดาห์เริ่มมีความผิดปกติของประสาทส่วนปลายเกิดอาการปวดแสบปวดร้อน และกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่ปลายมือปลายเท้า อาจจะมีผื่นผิวหนังแบบ exfoliative dermatitis ได้ ระยะต่อมาเริ่มมีอาการรอยคาดขาวขึ้นที่เล็บ (Mee’s line) ผิวหนังเริ่มมีอาการหนาตัวขึ้น โดยเฉพาะที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า (palmar keratosis) ระยะเรื้อรัง ผู้ป่วยจะมีอาการเรื้อของระบบประสาทส่วนปลายคือ ชาปลายมือ ปลายเท้า joint position และอาจจะมีการเสื่อมของ vibration sensation เริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนัง โดยเห็นเป็นรอยด่างขาวสลับกับรอยผิวหนังที่เข้มขึ้น มีการหนาตัวของผิวหนังโดยเฉพาะที่ฝ่ามือและเท้า (punctate keratosis) และเกิดรอยผิวหนังที่เป็นแบบ Bowen’s disease ระยะสุดท้ายจะกลายเป็นมะเร็งผิวหนังทั้งชนิด basal cell และ squamous cell  
การวินิจฉัย การวินิจฉัยจะต้องคำนึงถึงระยะเวลาของการสัมผัสเป็นประเด็นสำคัญ เมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับโรคแล้ว จึงจะเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสมได้ ในกรณีที่เฉียบพลัน การตรวจปัสสาวะถ้ามีความเข้มข้นของ arsenics 200 ug/l จะเป็นตัวช่วยสนับสนุนว่าได้รับ arsenics เข้าสู่ร่างกายจริง ทั้งนี้ต้องระวังผู้ป่วยที่เพิ่งรับประทานอาหารทะเลมาอาจจะทำให้ระดับ arsenics สูงชั่วคราวจาก organic arsenics ซึ่งเป็นพิษน้อยกว่า การเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงวัดระดับ arsenics ถ้ามากกว่า 200 ug เป็นการตรวจที่ยืนยันการวินิจฉัยในระยะแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับ arsenics หรือมีอาการทางคลินิกเข้าได้รับการเป็นพิษในระยะเวลามากกว่า 30 ชั่วโมง การตรวจระดับ arsenics ในเส้นผมหรือเล็บจะมีประโยชน์มากกว่า สำหรับรายที่มาด้วยอาการทางผิวหนัหรือระบบประสาทที่เป็นผลจากผลระยะยาว การตรวจหาระดับ arsenics จะให้ผลลบได้ การดูการเปลี่ยนแปลงทาง histology ของผิวหนังจะเป็นการยืนยันที่ดีกว่า การรักษา 1.  
การรักษาแบบประคับประคอง ระวังภาวะพร่องสารน้ำ และช็อค ด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ขณะเดียวกันระวังภาวะน้ำท่วมปอด หัวใจวาย และหัวใจเต้นผิดจังหวะ 2. การรักษาที่จำเพาะ ผู้ป่วยที่มีอาการ ให้ BAL ขนาด 3-5 mg/kg เข้ากล้ามเนื้อทุก 4-12 ชั่วโมง (รายละเอียดดู BAL จากบทยาต้านพิษ) เมื่อผู้ป่วยพ้นจากอาการเฉียบพลันในช่วงแรกดีแล้ว หรือกรณีที่เป็นชนิดเรื้อรังให้ใช้ D-penicillamine ขนาด 100 mg/kg/day หรือไม่เกิน 2 g ในผู้ใหญ่แบ่งให้วันละ 4 ครั้งจะต้องค่อยๆ เพิ่มยาในช่วงแรกของการใช้ยา การรักษาจะหยุดเมื่อตรวจ arsenics ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงน้อยกว่า 50 ug  
 
Warfarin
Warfarin (coumarin) เป็นยาเบื่อหนูที่ใช้กันแพร่หลายมากที่สุดในปัจจุบัน ลักษณะของยาเบื่อหนูจะเป็นผงหยาบสีฟ้าหรือแท่งสีชมพู ในปัจจุบันได้มีการสังเคราะห์สารอนุพันธ์ของ warfarin เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า superwarfarin ได้แก่กลุ่ม indandione เช่น brodifacoum, brornadioloine, chlorophacinone, difenacoum, diphacinone, pindone และ valone สารเหล่านี้จะมีฤทธิ์ที่มากกว่าและอยู่ในร่างกายนานกว่า warfarin เภสัชจลนศาสตร์และฤทธิ์วิทยา Warfarin จะยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ใช้ในการแข็งตัวของเลือดที่ตับ คือ แฟคเตอร์ที่ต้องอาศัยวิตามินเค ( II, VII, IX และ X) ทำให้เลือดไม่แข็งตัว เนื่องจาก warfarin จะยับยั้งที่ขบวนการสร้าง จึมีผลต่อแฟคเตอร์สร้างใหม่เท่านั้น การออกฤทธิ์จะปรากฎเมื่อเฟคเตอร์ที่สร้างก่อนหน้านั้นสลายไปก่อน ผลจาก warfarin จะปรากฎเมื่อ 1-3 วันหลังจากรับประทาน warfarin การรับประทานยาเบื่อหนู warfarin มักไม่ทำให้เกิดผลอันตรายในคน เนื่องจากว่ายาเบื่อหนูชนิดนี้มักมีความเข้มข้นของ warfarin เพียง 0.05% เท่านั้น การที่กินซ้ำหลายๆ ครั้งจะมีผลต่อการเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัวมากกว่า เมื่อออกฤทธิ์จะอยู่นาน 5-7 วัน กรณีของ superwarfarin สามารถมีอันตรายในขนาดที่ต่ำกว่า 1 mg และเมื่อออกฤทธิ์จะอยู่ได้นานเป็นสัปดาห์ อาการทางคลินิก ผู้ป่วยอาจจะมีเพียง prothrombin time ยาวโดยไม่มีอาการ ในกรณีที่ได้รับยาครั้งเดียวจำนวนมากพอจะทำให้มีอาการของเลือดออกไม่หยุด เช่น รอยจ้ำเลือดบริเวณผิวหนัง ใต้ตา ในปาก ระบบทางเดินอาหาร หรืออวัยวะภายในอื่น มักจะพบหลังจากรับประทานสารพิษไปไม่ต่ำกว่า 8-12 ชั่วโมง กรณีที่ได้รับซ้ำหลายครั้งในปริมาณที่น้อยกว่าจะเกิดอาการหลังจากวันแรกไปแล้ว เมื่อเกิดอาการเลือดออกต้องระวังภาวะเลือดออกในสมอง หรือการเสียเลือดปริมาณมากในระบบทางเดินอาหาร เมื่อเกิดอาการแล้วจะอยู่ในหลายวัน การวินิจฉัย อาการเลือดออกไม่หยุดร่วมกับประวัติรับประทานยาเบื่อหนู 
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ  พบว่า prothrombin time ซึ่งจะมีค่ามากขึ้นกว่าปกติหลังจาก 8-12 ชั่วโมงไปแล้ว โดยมีค่าสูสุดที่เวลา 24-48 ชั่วโมง  
การรักษา  
     1. การรักษาประคับประคอง ระวังการกระทำที่จะนำมาสู่การมีเลือดออก ตรวจวัดระดับ prothrombin time  
     2. การรักษาที่จำเพาะ 1. Vitamin K1 (phytonadione) สามารถต้านฤทธิ์ของ warfarin ในการสร้างแฟคเตอร์ใหม่ได้ ข้อบ่งใช้เมื่อมีความผิดปกติของ prothrombin time โดยให้ในขนาด 5-10 mg ทางหลอดเลือดดำ หรือใต้ผิวหนัง จะให้ vitamin K 1 ซ้ำเฉพาะเมื่อเป็น supercoumarin ข้อระวังคือ vitamin K3 (menadione) ใช้ไม่ได้ผล การให้ในผู้ป่วยที่รับประทานยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอยู่แล้วต้องให้ขนาดที่น้อยลง เมื่อพิจารณาให้ vitamin K1 ไปแล้ว ไม่สามารถใช้ prothrombin time เป็นเกณฑ์ในการบอกความรุนแรงของโรคได้อีก 2. Fresh frozen plasma เนื่องจาก vitamin K1 จะมีผลต่อแฟคเตอร์ที่สร้างใหม่เช่นกัน จึงไม่มีผลต่อเลือดในทันที ถ้ามีการตกเลือดเกิดขึ้นแล้วจำเป็นจะต้องใช้ fresh frozen plasma หรือ fresh whole blood ช่วยด้วย
 
Zinc phosphide Zinc phosphide
Zinc phosphide เป็นยาเบื่อหนูมีลักษณะเป็นผงสีเทา ไม่ละลายน้ำ โดยทั่วไปมีปริมาณตัวสาร 1% ของผงเบื่อหนู เภสัชจลนศาสตร์และฤทธิ์วิทยา Zinc phosphide เมื่อถูกกรดในกระเพาะอาหารจะให้ก๊าซ phosphene (PH3) ซึ่งจะระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหารและการหายใจ และมีอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง อาการทางคลินิก หลังจากผู้ป่วยรับประทาน zinc phosphide เข้าไประยะหนึ่งจะมีอาการปวดหลัง คลื่นไส้ อาเจียน หรืออาจจะมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารร่วมด้วย ในรายที่รุนแรงอาจมีอาการปวดศีรษะ แน่นหน้าอก เกิดภาวะหลอดลมอักเสบ ปอดบวม น้ำท่วมปอด หัวใจเต้นผิดจังหวะ และความดันโลหิตต่ำ ชัก และเสียชีวิตในที่สุด การวินิจฉัย ประวัติรับประทานยาเบื่อหนูผงสีดำ ร่วมกับมีกลิ่นคล้ายกระเทียม หรือกลิ่นปลาเน่า ซึ่งเป็นกลิ่นของ phosphene  
 
การรักษา มีเพียงการรักษาแบบประคับประคองตามภาวะที่เกิดขึ้นเท่านั้น ไม่มีการรักษาจำเพาะ  
 
เอกสารอ้างอิง  
 
     1. Done AK, Peart AS. Acute toxicities of arsenical herbicides. Clin Toxicol 1971; 4: 343-55.  
 
     2. Jones EC, Grown GH, Naiman SC. Prolong anticoagulation in rat poisoning. JAMA 1984; 252: 3005-7.  
  
     3. Saddique, Peterson CD. Thallium poisoning: a review. Vet human toxicol 1983; 25: 16-22.