ยาในกลุ่มนี้เป็นยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยจิตเวช และเป็นกลุ่มยาที่เป็นสาเหตุสำคัญที่พบในผู้ป่วยภาวะเป็นพิษจากยา เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้าและมีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายสูง
เภสัชฤทธิวิทยา
ยาในกลุ่ม antidepressants และ phenothiazines เป็นยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาคล้ายกัน กลไกการออกฤทธิ์คือ ยากลุ่มนี้สามารถจะยับยั้ง neuronal reuptake ของ neurotransmitters ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์สำคัญ 4 ประการ ประการที่ 1 เป็นพิษต่อประสาทส่วนกลาง ประการที่ 2 มีฤทธิ์ต่อหัวใจ โดยการยับยั้ง sodium channel ทำให้มีผลแบบ quinidine like action ประการที่ 3 มีฤทธิ์ anticholinergic แบบ atropine และประการสุดท้ายมีฤทธิ์ alpha blocking ยาในกลุ่มนี้มีสูตรทางเคมีต่างๆ ซึ่งทำให้มีคุณสมบัติแตกต่างออกไปบ้าง
เภสัชจลนศาสตร์
ยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติละลายได้ดีในไขมัน มีการกระจายตัวสูงและมีค่า half-life ยาวเป็นวัน ตามแต่ชนิดของตัวยา ส่วนใหญ่จะถูกกำจัดออกจากร่างกายทางตับ ส่วนน้อยจะขับออกทางไต ยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติเป็นด่างอ่อนๆ ในกระแสเลือดจะจับกับ protein ได้สูง การจับตัวกับ protein ขึ้นอยู่กับ pH ถ้าสภาพเลือดเป็นด่าง จะจับตัวได้มาก และในสภาะเป็นกรดจะกระจายตัวได้มาก
อาการแสดงทางคลินิก
ภาวะเป็นพิษจากยากลุ่มนี้เป็นภาวะที่รุนแรงและมีอัตราตายสูง ผู้ป่วยมักจะตายภายใน 24 ชั่วโมงแรก จากอาการชัก หมดสติ หรือความผิดปกติของ conduction ของหัวใจ อาการแสดงของผู้ป่วยแยกตามกลไกการออกฤทธิ์ ประการแรก อาการทางสมอง ในระยะแรกผู้ป่วยมักมีอาการ delirium สับสน วุ่นวาย แต่ถ้าได้รับยามากจะมีอาการซึม จนถึง coma และหยุดหายใจได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะเป็นพิษอย่างรุนแรงนั้นมีอาการชักและ myoclonus ร่วมด้วย ประการที่ 2 พิษต่อหัวใจ ระยะแรกผู้ป่วยมีอาการชีพจรเต้นเร็วแบบ sinus เกิดจากฤทธิ์ anticholinergic ในรายที่เป็นมาก จะพบ widening ของ QRS complex ซึ่งเป็นตัวชี้ความรุนแรงของภาวะเป็นพิษได้ และมีอาการแทรกซ้อนอื่นๆเช่น AV block และ ventricular arrhythmias ซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญ มีรายงานผู้ป่วยบางรายที่ฟื้นจากภาวะเป็นพิษจากยาในกลุ่มนี้แล้วเกิดอาการ late arrhythmias ทำให้เกิด sudden death แต่พบได้น้อย นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการความดันโลหิตต่ำจากฤทธิ์ของ alpha blocking ได้ กลุ่มอาการที่ 3 คือ กลุ่มอาการ anticholinergic ทำให้มีผิวแห้ง, hyperthermia, ileus, urinary retention เป็นต้น
โดยทั่วไปสามารถแยกภาวะเป็นพิษจาก cyclic antidepressants จากกลุ่ม phenothiazines โดยการดูขนาดของรูม่านตา ในภาวะเป็นพิษจาก cyclic antidepressants ขนาดรูม่านตาจะโต เนื่องจากยานี้มีฤทธิ์ anticholinergic มากกว่าฤทธิ์ alpha blocking ส่วนภาวะ phenothiazines นั้นรูม่านตามักจะเล็ก เพราะยามีฤทธิ์ alpha blocking มากกว่า anticholinergic ยาทั้งสองกลุ่มนี้แยกจากยา sedative hypnotics อื่นๆคือมีอาการ anticholinergic ร่วมด้วย และนอกจากนี้ยังมี widening ของ QRS และ prolonged QT interval
การรักษา
ภาวะเป็นพิษจากยาในกลุ่ม cyclic antidepressants หรือ phenothiazines เป็นภาวะที่มีอัตราตายสูง การรักษาจะประสบความสำเร็จนั้นอยู่ที่การประคับประคองผู้ป่วยเป็นสำคัญ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่วยที่หมดสติไม่ให้มีอาการแทรกซ้อน การ admit ผู้ป่วยใน ICU เพื่อ monitor และรักษาภาวะ cardiac arrhythmias และการรักษาอาการชักซึ่งบางครั้งอาจรุนแรงแบบ status การ decontamination ก็เหมือนกับการรักษาสารพิษอื่นๆ แต่ที่ควรเน้นคือ ภาวะเป็นพิษจากยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic นั้น จะทำให้ gastric emptying time นานขึ้น ยาอาจจะตกค้างในกระเพาะอาหารได้นาน จึงควรจะทำการล้างท้องผู้ป่วยแม้จะมาโรงพยาบาลหลัง 1 ชั่วโมงไปแล้ว
ในภาวะเป็นพิษจากยากลุ่มนี้ การรักษาที่สำคัญอันหนึ่งคือการใช้ NaHCO3 เ เป็นระยะๆ ตามความจำเป็น และเมื่อพบว่ามี widening ของ QRS complex ซึ่งเป็นตัวชี้ความรุนแรงของภาวะเป็นพิษ จะเป็นการรักษาเสริมกับการรักษาอื่นๆ เช่น การใช้ยา antiarrhythmias เป็นต้น
ในการเพิ่มการขจัดยาออกจากร่างกายนั้นพบว่า การให้ repeated dose ของ activated charcoal ขนาด 0.5-1gm ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม q 4-6 hr อาจจะทำให้สามารถกำจัดยาออกจากร่างกายได้มากขึ้น
การทำ forced diuresis ไม่ช่วยในการกำจัดยา
การทำ hemodialysis ก็ไม่มีผลในการกำจัดยาเช่นกัน แต่การทำ hemoperfusion โดยเฉพาะในรายที่มีอาการรุนแรงอาจจะช่วยได้บ้าง แต่การกำจัดยาออกจากร่างกาย แม้ด้วยวิธีนี้ก็ยังได้ผลไม่ดีนัก
การรักษาภาวะเป็นพิษจากยากลุ่มนี้ยังไม่มี antidote จึงเป็นการรักษาตามอาการ ยา physostigmine ซึ่งเคยแนะนำว่าควรใช้เป็น antidote นั้น ห้ามใช้เด็ดขาด เพราะว่าไม่ได้ผล นอกจากนี้อาจจะทำให้ชักได้
