Bulletin (January - March 1998 Vol.6 No.1)
Colchicine poisoning
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี อาชีพนักศึกษา
อาการสำคัญ: คลื่นไส้ อาเจียน และถ่ายเหลวตลอด ก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั่วโมง
ประวัติปัจจุบัน: 8 ชั่วโมงก่อนได้กินยาเร่งการเจริญของดอกต้นโป๊ยเซียนประมาณ 10 ml ข้างขวดบรรจุเขียนว่า “colchicine 250 mg” หลังกินยาไม่มีอาการผิดปกติ จนกระทั่ง 1 ชั่วโมงก่อนเริ่มมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และถ่ายเหลวตลอด แต่ยังรู้สึกตัวดี ไม่ซึมลง
ประวัติอดีต: เคยกินยาฆ่าตัวตายมา 3 ครั้ง รักษาที่คลินิกจิตแพทย์แห่งหนึ่ง
ตรวจร่างกาย: ไม่มีไข้ ความดันโลหิต 140/90 mmHg, ชีพจร 74 ครั้ง/นาที, หายใจ 22 ครั้ง/นาที ตรวจร่างกายอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
- CBC: Hct 53.4 %, Hb 17.8 %, WBC 5,700 cell/ul, PMN 49%, Lymphocyte 47%, Monocyte 1%, Eosinophil 3%, Platelet smear adequated, RBC morphology พบเป็น normochromic normocytic red blood cell
- Urine analysis: Specific gravity 1.024, pH 5, Albumin trace, RBC 0-1 /HP, WBC 1-2 /HP
-
Lab chemistry:
วันแรก วันที่ 2 วันแรก Blood sugar (mg/dl 128 143 SGOT (U/L) 156 BUN (mg/dl) 8.2 21 SGPT (U/L) 108 Cr (mg/dl) 0.6 2.2 TB (mg/dl) 0.9 Na+ (mEq/L) 136 137 DB (mg/dl) 0.2 K+ (mEq/L) 3.6 3.71 Albumin (gm/dl) 4.7 Cl- (mEq/L) 110 110 Globulin (gm/dl) 3.5 HCO3 (mEq/L) 23.5 13.8 Cholesterol (mg/dl) 270 CPK (U/L) 389 1,755 PT (sec) 41.1 (10-14) LDH (U/L) 338 PTT (sec) >120 (22-35) Alk phos (U/L) 71 - หลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยยังมีคลื่นไส้ อาเจียน และถ่ายเหลวมาก ได้ให้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) แต่อาการไม่ดีขึ้น ต่อมามี liver failure, severe acidosis, rhabdomyolysis และ renal failure ดังผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แสดงไว้ดังกล่าวข้างต้น ในที่สุดผู้ป่วยได้เสียชีวิตในวันที่ 2 ของการรับไว้ในโรงพยาบาล
Colchicine ถูกสกัดมาจาก Colchicum autumnale ซึ่งเป็นพืชชนิดหนึ่ง นำมาใช้เป็นยาที่ใช้ในการลดการอักเสบในผู้ป่วย acute attack gouty arthritis และใช้ในการป้องกันได้ผลค่อนข้างดี นอกจากนี้แล้วในปัจจุบันมีการใช้ colchicine ในการรักษาโรคเกี่ยวกับ autoimmune disease เช่น scleroderma colchicine ออกฤทธิ์โดยการจับกับ tubulin มีผลรบกวนการทำงาน mitotic spindle และทำให้เกิด depolymerization และทำให้ fibrillar microtubules หายไปในเม็ดเลือดขาวและ motile cells อื่นๆ จึงเกิดการยับยั้งการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวไปยังบริเวณที่เกิด inflammation และลด metabolic และ phagocytic activity ของเม็ดเลือดขาว ซึ่งกลไกนี้ใช้ในการรักษาผู้ป่วย gouty arthritis นอกจากนี้แล้ว colchicine ยังยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ทั้งในพืชและสัตว์ โดยไปยับยั้งขบวนการ mitosis ในระยะ metaphase เนื่องจากเกิดการล้มเหลวของการสร้าง spindle ในระยะดังกล่าว ซึ่งมีผลต่อเซลล์ที่มีอัตราการแบ่งตัวสูงมากกว่าเซลล์ชนิดที่มีอัตราการแบ่งตัวช้ากว่า กลไกการออกฤทธิ์นี้คล้ายกับยา vincristine และ vinblastine colchicine ดูดซึมได้อย่างรวดเร็วจากทางเดินอาหาร peak concentration ใน plasma ประมาณ 0.5 ถึง 2 ชั่วโมง เนื่องจาก intestinal mucosa epithelium มีอัตราการแบ่งตัวสูง ร่วมกับมีการขับของยาและ metabolite ของยาออกมาทางน้ำดี และสารคัดหลั่งออกมาที่ทางเดินอาหาร ดังนั้นเมื่อได้รับ colchicine เกินขนาดจะมีผลต่อระบบทางเดินอาหารค่อนข้างมาก นอกจากนี้ยังพบยาในตับ ไต ม้าม กล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเนื้อแขนขา และสมองด้วย ยานี้มี plasma half-life ประมาณ 20 นาที หลังจากนั้นจะจับกับเม็ดเลือดขาวและเนื้อเยื่ออื่นๆ พบว่าหลังได้รับยามากกว่า 10 วันก็ยังสามารถตรวจหายาในเนื้อเยื่อเหล่านี้ได้
ผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก colchicine ชนิดเฉียบพลัน มักจะเริ่มมีอาการหลังจากได้รับยาไปแล้วประมาณ 2-12 ชั่วโมง อาการในระบบต่างๆ จะสัมพันธ์กับอัตราการแบ่งตัวของ cell อาการเริ่มแรกมักพบว่ามีอาการของระบบทางเดินอาหารคือ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียอย่างรุนแรงและถ่ายเป็นเลือด เนื่องจากเซลล์ในระบบทางเดินอาหาร มีอัตราการแบ่งตัวสูงและมีปริมาณยาในทางเดินอาหารสูงด้วย นอกจากนี้ยังทำให้เกิดพิษต่อตับโดยทำให้การทำงานของ ตับลดลง ระดับของ AST และ LDH สูงขึ้นมาก ผลต่อระบบกล้ามเนื้อทำให้เกิด rhabdomyolysis และเกิด myoglobinuria และทำให้เกิด renal failure ตามมาในที่สุด ซึ่งผลต่อไตนั้นยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเกิดจาก colchicine เองหรือเป็นผลข้างเคียงจาก myoglobinuria สำหรับผลต่อระบบประสาทส่วนปลายพบว่า มีผลต่อ Schwan cell เนื่องจากเซลล์ชนิดนี้มีอัตราการแบ่งตัวสูง ทำให้เกิด myelin degeneration และทำให้เกิด neuropathy ตามมา ผู้ป่วยจะมีอาการ ascending paralysis มีการลดลงของ deep tendom reflexes มี peripheral neuropathy และเกิดอาการชักได้ ผลต่อกล้ามเนื้อหัวใจจากการจับของ colchicine ทำให้ลดการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ความดันโลหิตลดต่ำลง อย่างไรก็ตาม ภาวะความดันโลหิตต่ำในผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก colchicine อาจเกิดจากสาเหตุอื่นเช่น การสูญเสียน้ำทางระบบทางเดินอาหาร อาการอื่นๆ ที่พบได้ เช่น electrolyte abnormality, metabolic acidosis และ respiratory distress syndrome ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตหลังจากได้รับยาประมาณ 8-36 ชั่วโมง สาเหตุการตายมักเกิดจาก respiratory failure, intractable shock หรือ sudden cardiac arrest พิษจาก colchicine ในระยะท้าย (late complication) พบว่าจะมีผลต่อระบบเลือด โดยในระยะแรกจะมี leukocytosis หลังจากนั้นจะเริ่มมี leukopenia และ thrombocytopenia ผลต่อเซลล์เม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือด มักพบประมาณ 6-8 วัน หลังจากได้รับยา และอาการจะดีขึ้นหลังจากได้รับยาประมาณ 10 วัน นอกจากนี้มักพบว่ามีผมร่วงหลังจากได้รับยา 2-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยในระยะท้ายมักจะเสียชีวิตจากการติดเชื้ออย่างรุนแรงจากเชื้อแกรมลบ เนื่องจากเม็ดเลือดขาวมีปริมาณลดต่ำลง
ผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก colchicine พบได้ไม่บ่อยนัก คงต้องตระหนักถึงเมื่อผู้ป่วยได้รับสารพิษ แล้วมาด้วยเรื่องของ gastroenteritis อย่างรุนแรง, ความดันโลหิตต่ำ, rhabdomyolysis, renal failure และหลังจากนั้นมี leukopenia และ thrombocytopenia ตามมา การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาระดับ colchicine นั้น ทำไม่ได้ตามห้องปฏิบัติการทั่วไป และเนื่องจากยาส่วนใหญ่จะกระจาย ไปตามเนื้อเยื่อต่างๆ ได้ดี ทำให้ระดับยาในเลือดต่ำ ฉะนั้นการวินิจฉัยคงขึ้นกับประวัติและอาการเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตาม จากการที่ colchicine ออกฤทธิ์ยับยั้ง mitosis ของเซลล์ การตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบว่า เซลล์ของไขกระดูก, hepatocyte, epithelium cell ของหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก จะหยุดการแบ่งตัวอยู่ ในระยะ metaphase ของ mitosis จึงเรียกปรากฎการณ์แบบนี้ว่าเป็น “colchicine figures”
การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ colchicine เกินขนาดนั้น เป็นการดูแลแบบประคับประคอง การรักษาภาวะสมดุลย์ของเกลือแร่ที่ผิดปกติและการให้สารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอเป็นการดูแลที่สำคัญมาก การป้องกันการดูดซึมโดยการทำ gastric lavage และการให้ activated charcoal พบว่ามีประโยชน์ แต่การเพิ่มการขับออกโดยวิธี dialysis ไม่มีประโยชน์ เนื่องจาก colchicine มี volume of distribution สูง ยาจะกระจายไปตามเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกายเป็นส่วนใหญ่ ปริมาณยาในเลือดต่ำ ส่วนการรักษาโดยใช้ colchicine -specific Fab fragments อยู่ในขั้นตอนระหว่างการศึกษา
|
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
|