Iron poisoning

Bulletin (April - June 1998 Vol.6 No.2)

ผู้ป่วยหญิงไทยโสดอายุ 24 ปี อาการสำคัญ: คลื่นไส้ อาเจียน หลังรับประทานยาบำรุงเลือด 100 เม็ด ประวัติปัจจุบัน: 1 1/2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลได้รับประทานยาบำรุงเลือดประมาณ 100 เม็ด (1 เม็ดประกอบด้วย ferrous fumarate 200 มก. และวิตามินบี 1, 2 และ 12) หลังรับประทาน 1/2 ชั่วโมง เริ่มมีคลื่นไส้อาเจียนมาก และปวดท้องทั่วๆไป อาการไม่ดีขึ้นจึงมาโรงพยาบาล ตรวจร่างกาย: ไม่มีไข้ ชีพจร 120 ครั้ง/นาที, หายใจ 20 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 90/60 mmHg, น้ำหนักตัว 50 กก. Alert but distress Oral cavity: no lesions Abdomen: mild distention without guarding or rigidity hyperactive bowel sound

1. ผู้ป่วยรายนี้จะมีปัญหาจากการรับประทานยานี้ในขนาดสูงหรือไม่

   การรับประทานยาที่มีส่วนผสมของวิตามินบีหลายชนิดและ elemental iron นั้น วิตามินบีซึ่งเป็นวิตามินที่ละลายน้ำ แม้รับประทานในขนาดสูง มักไม่ก่อให้เกิดอันตราย เพราะร่างกายสามารถกำจัดออกได้ทางปัสสาวะ จึงไม่มีการสะสมของวิตามินดังกล่าว แต่ elemental iron ที่รับประทานเข้าไป สามารถเป็นต้นเหตุให้เกิดอาการปวดท้อง คลื่นไส้ และอาเจียนได้

   elemental iron ในขนาดน้อยกว่า 20 มก./กก. มักจะไม่ก่อให้เกิดอันตราย แต่ขนาดที่มากกว่า 60 มก./กก. มีโอกาสเกิดเป็นพิษสูงมาก เนื่องจาก elemental iron มีอยู่ในยาหลายชนิดที่พบบ่อยในประเทศไทยคือ ferrous fumarate, ferrous gluconate และ ferrrous sulfate โดยแต่ละชนิดมีส่วนประกอบของ elemental iron ไม่เท่ากันคือ

   • ferrous fumarate มี elemental iron 33%
   • ferrous gluconate มี elemental iron 12%
   • ferrous sulfate มี elemental iron 20%

   จากประวัติผู้ป่วยรายนี้ได้รับ elemental iron เข้าไปประมาณ 100 X 200 X 0.33 = 6600 มก. หรือเท่ากับ 132 มก./กก. ในผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งเป็นปริมาณที่ทำให้เกิดพิษหากถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทั้งหมด ดังนั้นการวินิจฉัยในกรณีนี้คือ Iron overdose

2. วิธีการตรวจที่จะช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยรับประทานยาชนิดนี้จริง และช่วยยืนยันการวินิจฉัยภาวะ Iron overdose

   การใส่สายสวนล้างท้อง หรือกระตุ้นให้อาเจียนด้วยยา syrup of ipecac ถ้าผู้ป่วยเพิ่งรับประทานยาและยายังอยู่ในกระเพาะอาหาร อาจจะได้เม็ดยาจากน้ำล้างกระเพาะอาหารหรือที่อาเจียนช่วยยืนยัน อีกวิธีหนึ่งคือ การทำเอ็กซเรย์ท้อง (plain film abdomen) อาจจะมีประโยชน์เนื่องจากยาที่มีส่วนประกอบของ elemental iron มักจะเป็น radiopaque จึงเห็นเป็นเม็ดยาหรือกลุ่มของ radiopaque ในช่องท้อง แต่มีข้อจำกัดคือหากยาแตกตัวละลายหมดแล้ว อาจจะเอ็กซเรย์ ไม่เห็นได้ การที่เอกซเรย์ท้องแล้วไม่เห็นก็ไม่ช่วยยืนยันว่าผู้ป่วย ไม่ได้รับประทานยาเกินขนาด

   สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือ การตรวจหาระดับของเหล็กในเลือด (serum iron) ซึ่งการดูดซึมเหล็กจากระบบทางเดินอาหารจะสูงสุดประมาณ 4-6 ชั่วโมงหลังการรับประทาน ระดับยาที่ระยะเวลาดังกล่าวคือ 4-6 ชั่วโมง เท่านั้นที่มีการศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของเหล็กกับความรุนแรงของโรค ระดับ serum iron ที่มากกว่า 300 ไมโครกรัม% สัมพันธ์กับการเกิดพิษจากเหล็ก หากมากกว่า 500 ไมโครกรัม% สัมพันธ์กับโรคที่รุนแรง และระดับมากกว่า 1,000 ไมโครกรัม% ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิต แต่ในประเทศไทยยังมีข้อจำกัดว่าการตรวจหาระดับเหล็กยังไม่สามารถทำได้ทั่วๆ ไป และห้องปฏิบัติการที่ตรวจได้ก็ยังไม่สามารถให้บริการตรวจวัดแบบฉุกเฉินได้ ในทางปฏิบัติจึงไม่สามารถใช้การตรวจนี้ช่วยในการวินิจฉัยเพื่อพิจารณารักษาได้

   การศึกษาในผู้ป่วยเด็กพบว่า white blood cell (WBC) ที่มากกว่า 15,000/มล. และ plasma glucose ที่มากกว่า 150 มิลลิกรัม% มักจะสัมพันธ์กับระดับ serum iron ที่มากกว่า 300 ไมโครกรัม% แต่การสูงขึ้นของ WBC และ plasma glucose เป็นสิ่งที่ไม่จำเพาะ พบได้จากสาเหตุอื่นๆ ประโยชน์จากการตรวจนี้จึงมีจำกัด ในทางปฏิบัติการวินิจฉัยจึงขึ้นกับประวัติเป็นหลัก

   ผู้ป่วยรายนี้ plain abdomen เห็นเป็นปื้น radiopaque density อยู่ที่บริเวณ greater curvature ของกระเพาะอาหารในท่า upright ได้ตรวจเลือดหาระดับ serum iron ที่ 5 ชั่วโมงหลังจากรับประทานยา แต่ยังไม่ได้ผลทันที ส่วน WBC และ plasma glucose ปกติ

3. อาการเป็นพิษจาก elemental iron เป็นอย่างไรบ้าง หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง และวิธีการรักษา

   elemental iron ก่อให้เกิดอันตรายทั้งแบบ local และ systemic ผลต่อระบบทางเดินอาหารคือ จะระคายต่อเยื่อบุทางเดินอาหาร อาจจะรุนแรงจนเกิดเป็นแผลและมีเลือดออกหรือทะลุได้ เม็ดยาเหล่านี้มักจะละลายจับรวมกันเป็นก้อนหนืดๆเกาะตามผนังเยื่อบุทางเดินอาหาร และเมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูก oxidized ได้ free radical ซึ่งมีภยันตรายต่ออวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะตับ หัวใจและสมอง สามารถแบ่งอาการเป็นพิษจาก elemental iron ได้เป็นระยะๆ ดังนี้

   • ระยะที่ 1 ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อาจจะมีถ่ายหรืออาเจียนเป็นเลือดได้ ระยะนี้เป็นผลจาก GI irritation ผู้ป่วยมักจะมีอาการอยู่ 4-6 ชั่วโมง แล้วก็ดีขึ้นหากไม่รุนแรง
   • ระยะที่ 2 ประมาณ 6-24 ชั่วโมง ในรายที่อาการเฉพาะที่ไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะไม่มีอาการผิดปกติอะไร แต่ในรายที่รุนแรง อาจจะไม่มีระยะนี้ก็ได้
   • ระยะที่ 3 เป็นระยะที่เกิดจาก systemic effects คือ ซึม กระสับกระส่าย หมดสติ ตรวจเลือดพบมีลักษณะของ high gap metabolic acidosis, มี coagulogram ยาวขึ้น อาจจะ shock ได้ ในรายที่รุนแรงตับอาจจะถูกทำลายจนเกิดเป็นตับวายได้ ระยะนี้ประมาณ 4-96 ชั่วโมง
   • ระยะที่ 4 ประมาณ 2-8 สัปดาห์หลังรับประทาน หากผู้ป่วยรอดชีวิตจากระยะที่ 3 และมีการระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหารมาก อาจจะเกิดภาวะอุดตันของทางเดินอาหารตามที่ต่างๆ ได้

   การรักษาที่สำคัญที่สุด คือ การลดการดูดซึมของ elemental iron จากระบบทางเดินอาหารเข้าสู่กระแสโลหิต โดยให้ยา syrup of ipecac เพื่อให้อาเจียนหรือใส่สายสวนล้างท้องถ้าผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลหลังจากรับประทานยาเข้าไปไม่นาน หากยาผ่านบริเวณกระเพาะอาหารไปแล้ว ทั้ง 2 วิธีอาจจะไม่ได้ประโยชน์ สำหรับ elemental iron นั้น ผงถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ไม่สามารถจับได้ จึงไม่ได้ประโยชน์เช่นกัน กรณีเช่นนี้ควรให้ polyethylene glycol (รายละเอียดในคอลัมน์ยาต้านพิษ) ทำการล้างลำไส้ (whole bowel irrigation) โดยให้ผู้ป่วยรับประทานหรือให้ทางสายสวนล้างท้องในปริมาณ 500 มล.-2 ลิตร/ชั่วโมง จนกว่าผู้ป่วยจะถ่ายอุจจาระเป็นสารละลายใส Deferoxamine เป็นยากำจัด (chelate) elemental iron ออกจากร่างกาย ควรพิจารณให้เมื่อมีภาวะผิดปกติ ที่เกิดจาก iron เช่น metabolic acidosis, ความดันโลหิตตก หรือ หากสามารถวัดระดับ serum iron ได้ ก็ควรพิจารณาให้เมื่อระดับ serum iron มากกว่า 450 ไมโครกรัม% ถึงแม้จะยังไม่มีอาการหรือ อาการแสดงของภาวะเป็นพิษจากเหล็ก deferoxamine จะจับกับ iron ให้เป็นสารประกอบ ferrioxamine ที่เป็นสีแดง เมื่อขับออกมาทางปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะเป็นสีชมพูอมส้ม (vine rose) ในกรณีที่ไม่สามารถวัดระดับ serum iron ได้และประวัติบ่งชี้ว่าอาจได้ยาในปริมาณที่ทำให้เป็นพิษได้ อาจให้ deferoxamine แล้วสังเกตุสีของปัสสาวะ ถ้าเป็นสี vine rose ก็ช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยมีปริมาณของเหล็กในร่างกายมากจริง

   ผู้ป่วยรายนี้ได้ให้สารละลาย polyethylene glycol ทางสายสวนล้างท้อง 1 ลิตร/ชั่วโมง เป็นเวลา 3 ชั่วโมง หลังจากนั้นผู้ป่วยเริ่มถ่ายอุจจาระเหลวและเป็นน้ำใสในที่สุด ได้สังเกตุอาการ อาการแสดง และตรวจเลือด ไม่พบภาวะเป็นพิษจากเหล็ก จึงสามารถจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านได้ในวันต่อมา หลังจากพบกับจิตแพทย์แล้ว

เอกสารประกอบการเรียบเรียง Goldfrank LR. Iron. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 5th ed. Connecticut: Appleton&Lange, 1994:521-31. Tenenbein M. Benefits of parenteral deferoxamine for acute iron poisoning. Clin Toxicol 1996;34:485-9. Dalaney KA, Vassallo SU, Goldfrank LP. Thermoregulatory Principles. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank’s toxicologic emergencies. 5th ed. Philadelphia: Appleton & Lange, 1997:151-170.