Barbiturates

Barbiturates

Barbiturates เป็นยาในกลุ่ม anticonvulsants สมัยก่อนเคยนิยมใช้เป็นยานอนหลับและคลายกังวล แต่ปัจจุบันเลิกใช้แล้ว เพราะว่ามีอาการข้างเคียงของยาสูงกว่ากลุ่ม benzodiazepines ที่ยังมีที่ใช้เป็นยากันชักคือ phenobarbital

กลไกการเกิดพิษและพิษจลนศาสตร์ 
ยาในกลุ่ม barbiturates จะออกฤทธิ์คล้ายกัน โดยกดระบบประสาทส่วนกลางโดยการกระตุ้นระบบ GABA ยาในกลุ่มนี้อาจแบ่งออกเป็นกลุ่มย่อยตามคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกัน (ตารางที่ 1) ยาที่เป็น short acting จะละลายไขมันได้ดี ซึ่งจะทำให้กระจายและซึมผ่านเข้าสมองเร็ว และออกฤทธิ์ได้เร็ว มักจะออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที แต่ในขณะเดียวกันจะ redistribute ไปตามไขมันทำให้ฤทธิ์ของยาสั้นลงด้วย ยาในกลุ่มนี้จะถูกกำจัดออกจากร่างกายผ่านทางตับมากกว่า 95% ในทางตรงกันข้าม ยาในกลุ่ม long action จะละลายน้ำได้ดี การดูดซึมยาช้ากว่า โดยปกติกว่าจะออกฤทธิ์อย่างน้อย 1 ชั่วโมง ในขณะเดียวกัน half-life จะยาว และถูกขับถ่ายออกจากร่างกายทางไตเป็นส่วนใหญ่ประมาณ 75% ขนาดยาที่ใช้ตามปกติประมาณ 100 mg ขนาดยาที่ทำให้เกิดพิษจนถึงแก่ชีวิตประมาณ 6-10 g ในกลุ่ม long acting ส่วนกลุ่ม short acting จะเป็นพิษมากกว่า โดยที่ขนาดที่ทำให้ถึงตายได้นั้นน้อยกว่าประมาณ 3 เท่า
Phenobarbital เป็นยาที่มี half-life ยาว ในภาวะปกติจะมี half-life เฉลี่ยประมาณ 3-4 วัน อย่างไรก็ดี ในภาวะเป็นพิษนั้น half-life อาจจะนานขึ้นเป็น 4-7 วัน เนื่องจากมีการ saturation ของระบบการกำจัดยาออกจากร่างกาย

อาการทางคลินิก 
อาการเป็นพิษจากยาเกินขนาดในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มนี้มีอาการคล้ายคลึงกันคือ ผู้ป่วยจะมีอาการง่วงซึม พูดลิ้นพันและ nystagmus หรือ ataxia ในผู้ป่วยที่ได้รับยามากจะมีอาการ coma ความดันโลหิตต่ำลง ขนาดของ pupils นั้นอาจโตหรือเล็กก็ได้ไม่จำเพาะเจาะจง reflex น้อยหรือหายไป ถ้ามีอาการมากอาจหยุดหายใจหรือชีพจรหยุดเต้นได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยยังอาจมีอาการแทรกซ้อนทั่วๆไป เช่น pulmonary edema, intestinal infarction, hepatic necrosis,rhabdomyolysis, crystaluria คือ ปัสสาวะเป็นสีขาวขุ่นจากผลึกหกเหลี่ยม เกิดในผู้ป่วยที่ได้รับ primidone, ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการ coma นาน อาจจะมีอาการทางผิวหนัง คือมีถุงน้ำใส (bullae) อาจจะเป็น hemorrhagic bullae ถ้าเป็นมากโดยเฉพาะเวลาที่กดทับนานอาจจะมี subcutaneous nodule ซึ่งเกิดจาก necrosis ของ sweat glands เนื่องจาก half-life ของยา barbiturates บางตัวเช่น phenobarbital ยาวมาก ดังนั้นอาการเป็นพิษอาจจะเป็นอยู่นาน ในผู้ป่วยบางราย ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจจะมีอาการ coma หลายวันหรือเป็นสัปดาห์ได้
ผู้ป่วยที่ได้รับยา barbiturates เกินขนาดนั้น จะต้องแยกโรคจากกลุ่มที่ได้รับยา benzodiazepines เกินขนาด กล่าวคือผู้ป่วยที่เข้ามาด้วยอาการ coma โดยไม่ทราบว่ารับประทานยาอะไรนั้น มักจะเป็น benzodiazepines มากกว่า เพราะยา benzodiazepines เป็นยาที่หาได้ง่ายกว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา barbiturates เกินขนาดมักจะเป็นกลุ่มเฉพาะที่สามารถหายาได้เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคลมชักและได้รับยา barbiturates รักษาอยู่ หรือผู้ป่วยที่มีญาติเป็นโรคลมชัก กลุ่มผู้ป่วยที่เป็นบุคคลากรทางการแพทย์ หรือผู้ป่วยที่ติดยา barbiturates ผู้ป่วยที่ได้รับ benzodiazepines เกินขนาดจะมีอาการ coma แต่ปลุกแล้วอาจรู้สึกตัว ส่วนภาวะ barbiturates เกินขนาดอาจจะกดถึงกับ deep coma ร่วมกับการกดการหายใจได้ นอกจากนี้ถ้าพบอาการทางผิวหนังน่าจะนึกถึงจาก barbiturates มากกว่า

การรักษา 
การให้การรักษาที่สำคัญมากที่สุดประการหนึ่งคือ การรักษาโดยการประคับประคองผู้ป่วย ผู้ป่วยมักจะตายจากอาการแทรกซ้อนเช่น ภาวะการหายใจล้มเหลว การติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือภาวะ shock ดังนั้นจึงต้องให้การช่วยหายใจโดย respirator และรักษาอาการ shock อย่างดี
การรักษาโดยการลดพิษจากยานั้น ให้การรักษาโดยลดการดูดซึมยา ส่วนการเพิ่มการขับถ่ายยาออกจากร่างกายนั้นแตกต่างกันระหว่าง short acting กับ long acting barbiturates ในปัจจุบันยังไม่มียาต้านพิษของ barbiturates โดยเฉพาะ การเพิ่มการกำจัดยา barbiturates ในกลุ่ม short acting นั้น การทำ forced diuresis ไม่ช่วยเลย เพราะยาถูกขับถ่ายทางตับเป็นส่วนใหญ่ การให้ repeated dose ของ charcoal ยังไม่มีข้อมูลที่บ่งบอกว่าได้ประโยชน์ แต่อย่างไรก็ตาม ในทางทฤษฎีน่าที่จะช่วยเพิ่มการขับถ่ายยาออกจากร่างกายได้มากขึ้นจึงควรพิจารณาให้ ในรายที่มีอาการมากควรพิจารณาทำ hemodialysis หรือ hemoperfusion ซึ่งสามารถช่วยกำจัดยาออกจากร่างกายได้มากขึ้น โดยทั่วไปประสิทธิภาพของ hemoperfusion จะดีกว่า ในการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาในกลุ่ม long acting barbiturates นั้น การเพิ่มการกำจัดยาเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งแพทย์สามารถจะให้การรักษาได้ดังนี้

ประการที่ 1 การทำ forced alkalized diuresis phenobarbital เป็นยาที่มีคุณสมบัติเป็นกรด มี pKa 7.3 ดังนั้นจะแตกตัวได้ดีในสภาวะเป็นด่างทำให้ไม่ถูกดูดซับกลับเข้าสู่ร่างกายและการขับถ่ายจะมากขึ้น การรักษาให้ 5% D/NSS 1000 ml ร่วมกับ NaHCO₃ (44 mEq/amp) 2-3 amps และ KCl 20-40 mEq ทางหลอดเลือดดำ โดยจะต้องวัดปริมาณปัสสาวะและ pH อย่างใกล้ชิด โดยพยายามให้มีปริมาณปัสสาวะ > 3 ml/hr และ pH ของปัสสาวะมากกว่า 7.5 

ประการที่ 2 คือการให้ repeated dose ของ activated charcoal เพื่อจะดูดซับปริมาณยาในส่วนที่อยู่ใน enterohepatic circulation และยังสามารถจะทำหน้าที่เป็น gastrointestinal dialysis โดยการดูดซับยาออกมาจากเลือดได้ด้วย จากรายงานพบว่า repeated dose ของ activated charcoal สามารถจะลด half life ของยาได้ 4 เท่าตัว และอาจเพิ่ม clearance ได้ถึง 4 เท่าตัวเช่นเดียวกัน ขนาดที่ให้คือ 30 g ผสมน้ำให้รับประทานทุกๆ 4-6 ชั่วโมงจนกระทั่งผู้ป่วยดีขึ้น และควรให้ยาระบายร่วมด้วย 

ประการที่ 3 ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีอาการหนัก เช่น มีประวัติได้รับยาขนาดสูงหรือระดับยาในเลือดสูงมากจนพยากรณ์ได้ว่าคนไข้จะอยู่ในอาการ coma นาน จนทำให้การรักษาโดยการประคับประคองทำด้วยความยากลำบาก หรือผู้ป่วยมีอาการแทรกซ้อนเช่น การหายใจล้มเหลวจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือมีอาการติดเชื้อร่วมด้วย ควรจะพิจารณาทำ hemodialysis หรือ hemoperfusion เพื่อขจัดยาออกจากร่างกายอย่างรวดเร็ว โดยทั่วไป hemopufusion มีประสิทธิภาพดีกว่า ผู้ป่วยอาจจะฟื้นได้เลยหลังทำ hemoperfusion

ตารางที่ 1 การแบ่งชนิดของ barbiturates