พิษวิทยาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์พิษวิทยาสำหรับประชาชนวีดิโอข่าวสารประชาสัมพันธ์
 
COMMON POISONING
Ramathibodi Poison Center  

You are here

สัตว์ทะเลมีพิษกลุ่มที่มีกระดูกสันหลัง (Vertebrate)

สัตว์ทะเลมีพิษกลุ่มที่มีกระดูกสันหลัง (Vertebrate)

สัตว์ทะเลกลุ่มที่มีกระดูกสันหลังที่เป็นสาเหตุที่สำคัญและพบได้บ่อย ของการเกิดภยันตรายจากพิษคือ ปลากระเบน (Stingrays) และพวกปลา มีพิษอื่นๆ (venomous fish) ซึ่งปลาเหล่านี้จะมีเงี่ยง (spine) ที่ทำให้เกิด อันตรายโดยตรงจากการทิ่มแทงและยังเป็นส่วนที่ใช้สำหรับปล่อยสารพิษ เข้าสู่บาดแผลของเหยื่ออีกด้วย

1. ปลากระเบน (Stingrays, class Chondrichthyes, superorder Batoidea)

ปลากระเบนที่มีพิษรุนแรงที่พบในน่านน้ำไทยได้แก่ วงศ์ปลากระเบน- ชายธง (Cowtail stingrays, family Trygonidae), วงศ์ปลากระเบนธง (Whiprays, family Dasyatidae), วงศ์ปลากระเบนนก (Eagle rays, family Myliobatidae, subfamily Aetobatus)

ปลากระเบนมีลักษณะลำตัวแบน, มีครีบอกขนาดใหญ่แผ่ออกข้างตัว ทำให้เห็นลำตัวเป็นแผ่น มีหางเรียวยาว มีหนามแหลมบริเวณโคนหาง ด้านบนลักษณะหนามเป็นแท่งแบนยาว ปลายแหลม ขอบหนาม มีรอยหยักเป็นฟันเลื่อย ต่อมพิษ (venom gland) อยู่ใต้ผิว (epidermis) พิษของ ปลากระเบนนั้นประกอบด้วยกรดอะมิโนหลายชนิด, serotonin, 5-nucleotidase, phosphodiesterase พิษจะเข้าสู่ร่างกายเหยื่อได้เมื่อถูก หนามของปลากระเบนแทง

การบาดเจ็บจากปลากระเบนส่วนใหญ่เกิดจากการเดินไปเหยียบปลากระเบน ทำให้ถูกหนามของปลากระเบนทิ่มแทง ทำให้มี local effect คือ มีอาการปวด บริเวณแผลอย่างรุนแรงมาก โดยอาการปวดจะรุนแรงมากกว่าลักษณะ ที่ประเมินจากแผล อาการปวดจะรุนแรงมากที่สุดที่ 30 - 90 นาที และปวด ต่อเนื่องไปอีกประมาณ 48 ชั่วโมง อาจมีอาการบวม, แดง, มีจุดจ้ำเลือด และอาจรุนแรงเป็นเนื้อตายบริเวณแผลได้ หากถูกทิ่มแทงในตำแหน่ง อวัยวะที่สำคัญ เช่น บริเวณลำตัว หรือโดนอวัยวะภายในอาจทำให้ ถึงแก่ชีวิตได้ สำหรับ systemic effect ทำให้มีอาการคลื่นไส้, อาเจียน, เวียนศีรษะ, ท้องเสีย, กล้ามเนื้อเกร็ง และอ่อนแรง, มี fasciculation, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตต่ำ, วูบหมดสติ และมีอาการชักได้ นอกจากนี้อาจเกิดการ ติดเชื้อของบาดแผลได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับพิษจากปลากระเบน แต่อาจส่งเอกซ์เรย์ตำแหน่งที่ถูกหนามแทง เพื่อดูว่ามีหนามหักค้างอยู่ ภายในหรือไม่

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากปลากระเบน

การรักษาเริ่มจากการห้ามเลือดที่บาดแผล และนำหนามพิษ ออกจากร่างกายของผู้ป่วย อาจต้องทำการผ่าตัดเพื่อนำหนามพิษที่ติด ค้างอยู่ออกจากร่างกายผู้ป่วยและทำความสะอาดแผล (surgical wound exploration debridement and remove foreign body) อาจเอกซ์เรย์ หรืออัลตราซาวด์เพื่อประเมินว่าได้นำเศษหนามออกหมดแล้ว การแช่บาดแผลในน้ำอุ่น 45 องศาเซลเชียสนาน 30-60 นาที จะช่วยบรรเทา อาการปวดโดยความร้อนช่วยทำลายพิษของปลากระเบนซึ่งเป็นโปรตีนได้ ให้ยาแก้ปวดหรืออาจใช้ยาชา (local anesthetic) ฉีดรอบแผล หรือทำ regional nerve block เพื่อบรรเทาอาการปวด ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน การติดเชื้อให้การป้องกันบาดทะยัก และให้การรักษาประคับประคอง

2. ปลาที่มีเงี่ยงพิษ (Venomous Fish Stings)

ปลาที่มีเงี่ยงพิษมีหลายชนิดที่สำคัญได้แก่ ปลาในวงศ์ปลาหิน(family Scorpaenidae), วงศ์ปลาดุกทะเล (Sea catfish, suborder Siluroidea)

2.1 วงศ์ปลาหิน Family Scorpaenidae

วงศ์ปลาหินได้แก่ปลาในกลุ่มปลากะรังหัวโขน,ปลาสิงโต, ปลาแมงป่อง พบในเขตน้ำอุ่นของทุกมหาสมุทร โดยพบมากบริเวณ มหาสมุทรอินโดแปซิฟิก

ปลาหิน (Stonefish, Synanceja spp.) มีลักษณะตัวอ้วนสั้น, หัวขนาดใหญ่แข็งและมีหนามจำนวนมาก, ลูกตาโปน, ปากใหญ่, มีก้านครีบ แข็งสั้น มีพิษรุนแรงที่สุดในกลุ่ม

ปลากะรังหัวโขน, ปลาแมงป่อง (Scorpionfish, Scorpaena spp.) มีลักษณะคล้ายปลาหินแต่ตัวยาวกว่า และก้านครีบหนากว่า มีพิษรุนแรง รองลงมา

ปลาสิงโต (Lionfish, Pterois spp.) มีลำตัวผอม มีหัวขนาดใหญ่ และ ก้านครีบยาวแข็ง มีพิษรุนแรงน้อยที่สุด

วงศ์ปลาหินจะมีก้านครีบแข็งปลายแหลมโดยจะเป็นก้านครีบพิษ เฉพาะก้านครีบหลัง 12-15 ก้านแรก, ที่ก้านครีบท้องสองก้านแรก และที่ก้าน ครีบทวารสามก้านแรกดังรูปที่ 13 ก้านครีบอกไม่มีพิษต่อมพิษแต่ละคู่จะอยู่ ที่ฐานของก้านครีบพิษ ก้านครีบพิษจะมีเยื่อหุ้ม (integument sheath) ปกคลุม เมื่อก้านครีบพิษแทงเหยื่อแล้วเยื่อหุ้มนี้จะถูกดันลงไปกดต่อมพิษ ให้ปล่อยพิษออกมาตามก้านครีบ และเข้าสู่ร่างกายของเหยื่อ

พิษของวงศ์ปลาหินนั้นมีหลายชนิดแตกต่างกันตามสปีชี่ส์แต่ที่พบ เป็นหลักมีสามชนิดคือ

  • Stonustoxin มีฤทธิ์ทำให้เกิดรูรั่ว (hydrophilic pore) บน เยื่อหุ้มเซลล์ จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าพิษนี้ทำให้เซลล์ เม็ดเลือดแดงแตก, มีอาการบวมบริเวณแผล, เส้นเลือดขยายตัวและมี permeability มากขึ้น และทำให้ความดันโลหิตต่ำได้
  • Verrucotoxin มีฤทธิ์ยับยั้ง calcium channels ที่หัวใจ อาจทำให้ มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือมีหัวใจวายได้
  • Trachynilysin มีฤทธิ์สามอย่าง คือ
  1. ทำให้เกิดรูรั่วบนเยื่อหุ้มเซลล์
  2. ทำให้มีการปล่อยสาร acetylcholine ที่ motor end plate และ
  3. ทำให้ร่างกายหลั่งสาร catecholamine ออกมา จากการศึกษาใน สัตว์ทดลองพบว่าผลโดยรวมทำให้เส้นเลือดขยายตัว, ความดันโลหิตต่ำ และมีเม็ดเลือดแดงแตก

เมื่อถูกก้านครีบพิษตำจะทำให้เกิด local effect คือมีอาการปวด อย่างรุนแรง แผลจะบวม เขียวช้ำและมีเนื้อตาย อาจมีการติดเชื้อที่แผลได้ อาการปวดบวมแดงอาจลุกลามไปทั้งแขนหรือขาที่ถูกตำ รวมถึงบริเวณ ต่อมน้ำเหลือง (regional lymph nodes) อาการปวดจะรุนแรงมากที่สุดที่ 60 - 90 นาทีจากนั้นจะปวดจะลดลงโดยทั่วไปมักจะหายใน 12 ชั่วโมง แต่มีรายงานว่าอาจมีอาการปวดต่อไปได้อีกหลายวัน systemic effect ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน ชัก แขนขาอ่อนแรง หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจวาย ความดันโลหิตต่ำ และหายใจล้มเหลวได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในทางคลินิกปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่นำมาใช้เพื่อ วินิจฉัยความเป็นพิษจากปลากลุ่มนี้ แต่อาจส่งเอกซ์เรย์ตำแหน่งที่ถูก หนามแทงเพื่อดูว่ามีหนามหักค้างอยู่ภายในหรือไม่

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากวงศ์ปลาหิน

การรักษาคล้ายกับการรักษาผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากปลากระเบน คือ การนำหนามพิษออกจากร่างกายผู้ป่วย บางรายอาจต้องใช้การผ่าตัด เพื่อนำหนามพิษออกและทำความสะอาดแผล อาจเอกซ์เรย์หรือ อัลตราซาวด์เพื่อประเมินว่าได้นำเศษหนามออกหมดแล้ว บรรเทาอาการ ปวดด้วยการแช่บาดแผลในน้ำอุ่น 45 องศาเซลเชียส นาน 30-60 นาที (พิษซึ่งเป็นโปรตีนจะถูกทำลายด้วยความร้อน) ให้ยาแก้ปวด หรืออาจใช้ ยาชาฉีดรอบแผลหรือทำ regional nerve block เพื่อบรรเทาอาการปวด ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ให้การป้องกันบาดทะยักและ ให้การรักษาประคับประคอง

ในออสเตรเลียมีการใช้ stonefish antivenom พบว่า antivenom มีผลช่วยบรรเทาอาการปวดได้ แต่ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม ปัจจุบันยังไม่มี antivenom ชนิดนี้ในประเทศไทย

2.2 ปลาดุกทะเล (Sea catfish, suborder Siluroidea)

อาศัยอยู่ในเขตน้ำตื้นมหาสมุทรอินโดแปซิฟิกบางชนิด พบในเขตทะเลแคริเบียนมีรูปร่างเรียวยาว ไม่มีเกล็ด มีหนวดสีคู่ บริเวณ รอบปากมีหนามพิษแหลมที่ก้านครีบ อันแรกของครีบอก และครีบหลัง มีพิษซึ่งเป็นสารโปรตีน

เมื่อถูกหนามพิษตำจะทำให้เกิด local effect คือ มีอาการปวด บริเวณแผล แผลจะบวม เขียวช้ำและมีอาจมีการติดเชื้อที่แผลได้ อาการปวดบวมแดงอาจลุกลามไปทั้งแขนหรือขาที่ถูกตำ อาการปวดมัก จะอยู่หลายชั่วโมง ส่วนมากนานกว่า 24 ชั่วโมง systemic effect ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน และ ความดันโลหิตต่ำ การดูแลรักษาทำเช่นเดียว กับกลุ่มปลากระเบน และวงศ์ปลาหิน

3. งูทะเล Sea snake, family Hydrphiinae

มักพบตามแนวชายฝั่งและแนวโขดหินของทะเลน้ำอุ่น พบมาก ในเขตมหาสมุทรอินโดแปซิฟิก ลำตัวมีเกล็ดไม่มีครีบ มีหางแบนเป็นใบพาย โดยทั่วไปตัวยาวไม่เกิน 1 เมตร แต่ก็มีรายงานพบงูทะเลขนาดยาว 3 เมตร งูทะเลมี 52 สปีชี่ส์ทุกชนิดมีพิษ จากการศึกษาพิษของงูทะเลพบว่ามี สาร acetylcholinesterase, hyaluronidase, leucine aminopeptidase, 5'-nucleotidase, phosphodiesterase, และ phospholipase A เป็นส่วนประกอบ

พิษของงูทะเลมีฤทธิ์เป็นพิษต่อระบบกล้ามเนื้อ (myotoxin), พิษต่อระบบประสาท (neurotoxin), พิษต่อไต (nephrotoxin), และมีฤทธิ์ ให้เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) แต่ไม่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด เมื่อถูกงูทะเลกัดแผลมักจะไม่บวมมีเพียงรอยเขี้ยวเล็กๆไม่ปวดหรือปวด เพียงเล็กน้อย อาการทาง systemic อาจเกิดเร็วในไม่กี่นาทีหรืออาจจะ เกิดช้าหลังถูกกัดได้ถึง 8 ชั่วโมง อาการทาง systemic ที่เด่นที่สุด คือ การทำลายกล้ามเนื้อ (rhabdomyolysis) จะทำให้มีอาการปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อแข็งเกร็งทั่วร่างกาย มีปัสสาวะสีโค้กจาก myoglobinuria ตามด้วยอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง พิษต่อระบบประสาทอาจเสริมให้อาการ อ่อนแรงรุนแรงมากขึ้น อาการอื่นที่อาจพบได้เช่น อาการกลืนลำบาก, หนังตาตก, เสียงผิดปกติ, fasciculation, เกิดภาวะหายใจล้มเหลว, มีไตวายจาก myoglobinuria, อาจมีหัวใจเต้นผิดจังหวะจากการที่มี เกลือแร่โปแทสเซียมสูง (hyperkalemia) จาก rhabdomyolysis, โคม่า และเสียชีวิตได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจ urinalysis หากมี blood positive โดยที่ไม่มี RBC จะทำให้นึกถึงภาวะ myoglobinuria หรือ hemoglobinuria, ตรวจ serum CPK (creatine phosphokinase) เพื่อวินิจฉัย rhabdomyolysis, ตรวจ CBC และ LDH (lactate dehydrogenase) เพื่อประเมินว่ามี hemolysis ร่วมด้วยหรือไม่, การตรวจ BUN และ creatinine เพื่อประเมินการทำงาน ของไต, การตรวจ electrolyte จะพบ hyperkalemia, การตรวจการ ทำงานของตับจะพบมี AST(SGOT) ขึ้นสูงจากการสลายของกล้ามเนื้อ, การตรวจคลื่นหัวใจ (EKG) เพื่อประเมินภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและ ประเมินความรุนแรงของ hyperkalemia ในทางคลินิกปัจจุบันยังไม่มี การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันสารพิษจากงูทะเล

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากงูทะเล

เน้นการรักษาตามอาการและประคับประคอง ปัจจุบันในประเทศไทย ไม่มียาต้านพิษงูทะเล เน้นการให้สารน้ำ, alkalinize urine เพื่อเพิ่มการ ขับออกของ myoglobin ทางปัสสาวะ, ให้การติดตามแก้ไขภาวะเกลือแร่ ผิดปกติ ในผู้ป่วยบางรายอาจมีเกลือแร่ผิดปกติมาก ต้องได้รับ การล้างไต (hemodialysis)

สรุป

การบาดเจ็บจากสัตว์ทะเลมีพิษนั้นมีทั้ง local effect และ systemic effect พิษบางชนิดเป็นอันตรายถึงชีวิต ในทางคลินิกไม่มีการตรวจสาร พิษจากสัตว์ทะเล การรักษาเน้นการรักษาตามอาการและการรักษา ประคับประคอง ในประเทศไทยไม่มียาต้านพิษสำหรับพิษจากสัตว์ทะเล การบาดเจ็บมักเกิดจากอุบัติเหตุหรือเมื่อสัตว์นั้นถูกรบกวนซึ่งสามารถ ที่จะหลีกเลี่ยงและป้องกันได้

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

  1. Brush ED. Marine Envenomations. In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9th ed. New York;McGraw-Hill;2011.p.1587-1600.
  2. Currie BJ, Jacups SP: Prospective study of Chironex fleckeri and other box jellyfish stings in the “top end” of Australia’s Northern Territory. Med J Aust 183(11–12): 631, 2005.
  3. Dietrich MF. Venomous and Poisonous animal: A Handbook for Biologists, Toxicologists and Toxinologist, Physicians and Pharmacists. Medpharm 2002
  4. Eric Brush D.: Marine Envenomations. Goldfrank’s Toxicology Emergencies. 9th ed, McGraw-Hill;1587-1600,2011
  5. Frankfurt DM. Poisonous marine animals. In:Venomous and Poisonous animal: A Handbook for Biologists, Toxicologists and Toxinologist, Physicians and Pharmacists.Germany; Medpharm Scientific Publ;2002.p119-63.
  6. Gallagher SA. Lionfish and Stonefish Envenomation. Medscape Reference; emedicine. medscape.com.(cited 2012 Aug 20).Avalilable from:http://emedicine.medscape.com/article/770764-overview.
  7. Geoffrey K. Isbister. Trauma and Envenomations from Marine Fauna. In Tintinalli’s Emergency Medicine a comprehensive study guide. 7th ed.; McGraw-Hill; 2011: 1360-1366.
  8. Geoffrey K. Isbister. Trauma and Envenomations from Marine Fauna. In:Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, editors. Tintinalli’ s emergency medicine a comprehensive study guide.7th ed. New York: McGraw-Hill;2010.p.1360-6.
  9. Hanley M, Tomaszewski C, Kerns W. The epidemiology of aquatic envenomations in the US: most common symptoms and animals. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38:512. 10. Hanley M, Tomaszewski C, Kerns W: The epidemiology of aquatic envenomations in the US: most common symptoms and animals. J Toxicol Clin Toxicol 38: 512, 2000.
  10. Hirshon MJ.Octopus Envenomation. Medscape Reference; emedicine.medscape.com.(cited 2012 Aug 20).Avalilable from:http://emedicine.medscape.com/article/771002-overview#a0104.
  11. Huynh TT, et al: Severity of Irukandji syndrome and nematocyst identification from skin scrapings. Med J Aust 178: 38, 2003.
  12. Isbister GK, Hooper JN: Clinical effects of stings by sponges of the genus Tedania and a review of sponge stings worldwide. Toxicon 46: 782, 2005.[PMID: 16183093]
  13. Lotan A, Fishman L, Zlotkin E: Toxin compartmentation and delivery in the Cnidaria: the nematocyst’s tubule as a multiheaded poisonous arrow. J Exp Zool 275: 444, 1996.
  14. Meade JL. Stingray Envenomation. Medscape Reference; emedicine.medscape.com.(cited 2012Aug Avalilable from:http://emedicine.medscape.com/article/772683-overview
  15. Papanagnou D. Sea Snake Envenomation. Medscape Reference; emedicine.medscape.com. (cited 2012 Aug 20).Avalilable from:http://emedicine.medscape.com/article/771804-overview.
  16. พจมาน ศิริอารยาภรณ์:Jellyfish Envenoming Overview and Management. Animal and Plant Toxins(120-32).2007