หน่วยเวชระเบียน

• หน่วยเวชระเบียน  ปรับเป็น  งานเวชระเบียน

 

ประวัติและความเป็นมา
 คำว่า “ เวชระเบียน” กำเนิดที่คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยการเสนอของนายแพทย์ศิริพัฒน์ วัฒนเกษร มาจากคำว่า “ เวช+ระเบียน “ และเป็นที่รับรองให้ใช้โดยคณะกรรมการของคณะฯ ต่อมา “เวชระเบียน” เป็นหนังสือราชการซึ่งออกให้ผู้ป่วยแต่ละรายที่มาขอรับการ  ตรวจรักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี ประกอบด้วยบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วย สิ่งตรวจพบ การวินิจฉัย การรักษา ตลอดจนการดำเนินโรคของผู้ป่วย เพื่อที่จะให้แพทย์ได้ทราบถึงข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยทั้งในขณะที่ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกไปด้วยกัน “ เวชระเบียน” ของผู้ป่วยโรงพยาบาลรามาธิบดีจึงมีข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละรายทั้งเมื่อเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในบรรจุอยู่ในเล่มเดียวกัน ซึ่งแตกต่างไปจากทะเบียนประวัติผู้ป่วยที่ใช้ในโรงพยาบาลแพทย์อื่น ๆ ในขณะนั้น
 
จากนโยบายหลักของคณะ ฯ ที่ต้องการให้ผู้ป่วยหนึ่งคนมีเวชระเบียนเล่มเดียวตลอด การปฏิบัติงานเวชระเบียนจึงใช้ระบบ Centralization มีการลำดับหมายเลขประจำตัวผู้ป่วยจากน้อยไปหามาก มีการติดแถบสีบนเล่มเวชระเบียนเพื่อเป็นประโยชน์ต่อวิธีการจัด File ในอนาคต
พ.ศ. 2512 – 2517 ทางคณะ ฯ ได้ติดต่อคุณชัยพร เมืองแมน ซึ่งได้ Certificate in Medical Record Administration และมีความรู้ในเรื่องระบบงานของเวชระเบียนเป็นอย่างดี มาเป็นหัวหน้าหน่วยเวชระเบียน และเป็นผู้วางแผนการจัดการโครงสร้างของหน่วย หลักการส่วนใหญ่ยังถือเป็นแนวทางปฏิบัติจนถึงปัจจุบันนี้

พ.ศ. 2515 ทางคณะ ฯ ได้แต่งตั้งคณะกรรมการขึ้นเพื่อทำหน้าที่
1. วางรูปฟอร์มต่าง ๆ ที่เก็บไว้ในเล่มเวชระเบียน
2. พิจารณาเกี่ยวกับการทำแบบฟอร์มใหม่ และยกเลิกแบบฟอร์มเก่าของภาควิชาต่าง ๆ ที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
3. ประสานงานและช่วยแก้ปัญหาระหว่างภาควิชาและหน่วยงานเวชระเบียน
4. หามาตรการควบคุมเวชเบียนบนหอผู้ป่วย
5. แนะนำและปรับปรุงนโยบายต่าง ๆ ให้หน่วยเวชระเบียนปฏิบัติ
6. รักษาคุณภาพของเล่มเวชระเบียน

โดยที่คณะ ฯ มีความเห็นว่าเวชระเบียนมีความสำคัญดังนี้ คือ
1. ต่อตัวผู้ป่วย คือ
1.1    เป็นประวัติสุขภาพที่สมบูรณ์ เพื่อให้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
1.2    เป็นเอกสารที่ผู้ป่วยสามารถอ้างอิงในศาลเป็นหลักฐานที่สำคัญในคดีความที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย
2. ต่อผู้ให้การตรวจรักษา บุคลากรทางการแพทย์สามารถทราบปัญหาของผู้ป่วยในอดีต และให้การรักษาพยาบาลในภาวะปัจจุบันได้ถูกต้องกับโรคที่เป็นอยู่เดิม
3. ต่อสถาบัน
3.1    เวชระเบียนคือหลักฐานที่เป็นผลงานแสดงประสิทธิภาพของบุคลากรแห่งสถาบัน
3.2    เป็นแหล่งข้อมูลทางสถิติ ให้ประโยชน์ต่อผู้บริหารระดับสูงของโรงพยาบาลในการหาข้อมูลประกอบการวางแผนงาน การขยายหน่วยงานในอนาคต
3.3    เป็นประโยชน์ต่อการศึกษาค้นคว้าทางการแพทย์ และความเจริญก้าวหน้าทางวิชาการแพทย์
พ.ศ. 2517 – 2518 จำนวนเล่มเวชระเบียนเพิ่มจำนวนมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้ปัญหาเกี่ยวกับเวชระเบียนเพิ่มมากขึ้นทุกที ปัจจุบัน ( พ.ศ. 2529 ) มีเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งสิ้น 1,550,000 เล่ม และจะเพิ่มขึ้นประมาณปีละ 6,000 – 7,000 เล่ม หลังหักจำนวนเวชระเบียนที่จะถูกทำลายออกไปแล้ว

สถานที่
แรกเริ่มเปิดโรงพยาบาล พ.ศ. 2512 หน่วยเวชระเบียนตั้งอยู่ทางปีกขวาด้านหน้าของอาคารโรงพยาบาล ชั้นล่างเป็นที่ทำการของฝ่ายลงทะเบียนผู้ป่วยนอก ชั้น 2 เป็นห้องเก็บเวชระเบียน ( File Room )  ห้องธุรการ และห้องสรุปรายงานของแพทย์ ในปี พ.ศ. 2516 – 2517 หน่วยเวชระเบียนได้แบ่งเวชระเบียนลงไปเก็บในห้องใต้ดินของฝ่ายลงทะเบียนประมาณ 110,000 เล่ม เนื่องจากเวชระเบียนเพิ่มจำนวนมากขึ้นสถานที่เก็บไม่เพียงพอ ดังนั้น จึงแบ่งเวชระเบียนเก็บไว้ในสถานที่ 3 แห่ง คือ หอพักแพทย์ เป็นที่เก็บ Inactive file โดยคัดเลือกเวชระเบียนที่ผู้ป่วยขาดการติดต่อ 2 ปีขึ้นไป
 ห้องใต้ดินของอาคารโรงพยาบาล เป็นที่เก็บเวชระเบียนเก่า ๆ โดยแบ่งจากห้อง file ชั้น 2 เริ่มตั้งแต่เลขประจำตัวผู้ป่วย 00-00-01 ไปจนถึงเลขประตัวผู้ป่วย 21-00-00 File Room  ที่อาคารโรงพยาบาล ชั้น 2 เป็นที่เก็บเวชระเบียนที่มีเลขประจำตัวผู้ป่วยต่อจากที่เก็บในห้องใต้ดิน      ในระหว่างปี พ.ศ. 2518 – 2519 หน่วยเวชระเบียนมีสถานที่เก็บเวชระเบียนเพิ่มขึ้นอีก 1 แห่ง คือ ห้องที่ติดกับห้องเก็บเครื่องไอน้ำ ซึ่งอยู่ด้านหลังของอาคารโรงพยาบาล ซึ่งเก็บเวชระเบียนได้ประมาณ 150,000 เล่ม ระหว่างปี พ.ศ. 2520 – 2522 สถานที่เก็บเวชระเบียนไม่เพียงพอ ซึ่งก่อให้เกิดปัญหาตามมาอยู่เสมอ ฉะนั้นจึงมีการขนย้ายเวชระเบียนทุกช่วงปีดังกล่าวข้างต้น ประมาณเดือนกันยายน พ.ศ. 2523 หน่วยเวชระเบียนก็ได้สถานที่จัดเก็บเวชระเบียนแห่งใหม่ล่าสุด คือ ห้องใต้ดินของอาคารปัจจุบันพยาบาล ซึ่งสามารถรวมเวชระเบียนที่กระจัดกระจายอยู่ดังกล่าว มาเก็บรวบรวมไว้ที่เดียวกันทั้งหมดและได้ปรับปรุงเวชระเบียนชั้น 2 เป็นห้องไมโครฟิล์มและห้องสรุปรายงานของแพทย์ ซึ่งใช้มาจนถึงปัจจุบันนี้

หน้าที่และการดำเนินงาน
ให้บริการแก่ประชาชนที่มาขอเข้ารับการตรวจรักษาในโรงพยาบาล
ให้บริการสนับสนุนด้านการศึกษา และการรักษาคุณภาพเล่มของเวชระเบียน
เป็นแหล่งป้อนข้อมูลให้กับหน่วยเวชสถิติ
เก็บรักษาเล่มเวชระเบียนทั้งหมดไว้ในแห่งเดียวกัน

จะเห็นได้ว่า งานเวชระเบียนเป็นงานบริการที่มีขอบเขตกว้างขวางเกี่ยวข้องกับบุคลากรหลายฝ่าย เพื่อให้งานด้านเวชระเบียนดำเนินไปด้วยความเรียบร้อยและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น ทางคณะ ฯ จึงได้แต่งตั้งคณะกรรมการเวชระเบียนขึ้นชุดหนึ่ง ประกอบด้วยผู้แทนจากภาควิชา และผู้แทนจากหน่วยงานเวช

ระเบียนร่วมเป็นกรรมการมีหน้าที่โดยย่อ ดังนี้
ประสานงานและช่วยแก้ปัญหาระหว่างภาควิชาและหน่วยเวชระเบียน
รักษาคุณภาพของเวชระเบียน
พิจารณาเกี่ยวกับแบบฟอร์มต่าง ๆ ในเล่มเวชระเบียน
เสนอแนะมาตรการควบคุมระเบียบปฏิบัติ เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ของข้อ 1,2,3
หน่วยเวชระเบียนได้พยายามปรับปรุงการปฏิบัติงานเพื่อให้ปฏิบัติหน้าที่ได้ครบถ้วนตามที่คณะ ฯ ได้มอบหมายแต่ในการปฏิบัติงานมีอุปสรรคบ้างบางประการที่สำคัญ ได้แก่ ความจำกัดของสถานที่ซึ่งไม่เพียงพอกับจำนวนเวชระเบียนที่เพิ่มมากขึ้นทุกที การที่บุคลากรของคณะ ฯ และผู้ป่วยบางรายเก็บเวชระเบียนไว้โดยผิดกฎระเบียบของคณะ ฯ แพทย์สรุปเวชระเบียนล่าช้า ทางหน่วยเวชระเบียนและคณะกรรมการเวชระเบียนได้พยายามร่วมกันแก้ปัญหาตลอดมา โดยหวังจะได้รับความร่วมมือและความรับผิดชอบที่จะช่วยกันแก้ไขปัญหาจากผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องทุกท่าน